课件：癌痛、急性疼痛和慢性非癌痛的治疗(高生).ppt

镇痛药不良反应的防治阿片类镇痛药的不良反应 便秘：最常见。需要使用缓泻剂预防。由于不会产生耐受，所以持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。 预防：多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动。使用缓泻剂，番泻叶、麻仁丸等。 治疗：重度便秘可以用硫酸镁口服。必要时灌肠，减少药物剂量，合用其他镇痛药物等。 恶心呕吐：发生率约30%。一般出现在用药初期一周内，4-7天内缓解。可用胃复安预防和治疗。 嗜睡及过度镇静：用药初期发生。可自行消失。如果出现可以减少用药剂量。 尿潴留：发生率低于5%。诱导自行排尿或导尿。 镇痛药不良反应的防治阿片类镇痛药的不良反应 瘙痒：发生率低于1%。一般给予皮肤护理即可。 眩晕：轻度眩晕可以自行缓解。中重度需要酌情减少药量。 精神错乱及中枢神经毒性反应：主要出现在老年人和肾功能不全的患者。 阿片类药物过量及中毒： 药物滥用及成瘾问题：调查结果显示，合理的阿片类镇痛药物治疗并未增加阿片类药物滥用的危险。 镇痛药不良反应的防治阿片类药物过量及中毒 呼吸抑制临床表现：呼吸次数减少（小于8次）或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡、昏迷 呼吸抑制的解救：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气，使用拮抗剂纳洛酮，严密监测，直到恢复自主呼吸 出现呼吸抑制的处理： 纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分钟静脉推注0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴 镇痛药不良反应的防治 非甾体类抗炎药的不良反应 用药初期大多无明显不良反应。但有剂量封顶效应，长期大剂量用药可能出现不良反应。 消化道溃疡：老年人、有消化道溃疡病史、饮酒过量、肝肾器官功能不全。 血小板功能障碍： 肾毒性：老年人、合并肾脏疾病、合用肾毒性药物。 避免长期大剂量使用。选择COX-2选择性抑制剂（西乐葆） 镇痛药不良反应的防治 辅助药物的不良反应 辅助药物包括抗抑郁类药、抗惊厥类药、皮质激素类药、局麻药、双磷酸盐类等。 药物种类多，无统一的标准治疗方案 注意药物的不良反应和防治 药物选择和用药方法（一）NSAIDs 药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药 给药途径：无创为主，口服、透皮贴剂等，也可采用皮下注射， PCA 初始剂量滴定 ：? 即释吗啡滴定方案 控释吗啡滴定方案 ?吗啡转换成芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) ?多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定 药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药 应用缓释阿片类药物出现突发性疼痛时，使用解救剂量的短效阿片类药物 解救剂量：每小时可使用 10 — 20 ％的 24 小时口服量 出现呼吸抑制的处理： 纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分钟静脉推注0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴 药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药 阿片类药物临床应用注意事项： ①中度以上疼痛应早期、足量应用，根据病情调整剂量 ②应用时重视对药物不良反应的预防 ③疼痛加剧时增加单次药物剂量，不要增加给药次数 ④接受即释吗啡治疗者睡前可将剂量加倍 ⑤控释片不可碾碎应用 ⑥有疼痛强度及剂量滴定的记录 药物选择和用药方法(三)辅助用药 皮质类固醇——症状改善后即用最低有效剂量 抗惊厥药——卡马西平、苯妥英、丙戊酸、氯硝安定、加巴喷丁 抗抑郁药——三环类（阿米替林） NMDA受体拮抗剂（N-甲基-D-天门冬氨酸）——氯胺酮 可乐定（α2肾上腺素激动剂）——尤其适用于神经病理性疼痛 骨转移疼痛的治疗 骨骼是癌症转移常见部位:乳腺癌、肺癌、肾癌等 癌症疼痛的最常见原因：可以存在于较长的自然生存时间内 阿片类镇痛药物配合放射治疗及其他药物治疗有可能获得较好的止痛效果，还可能降低病理性骨折等并发症的危险。阿片类+放疗+非甾体类+双磷酸盐类（减少骨吸收） 姑息性放射治疗可有效控制疼痛，并可降低病理性骨折发生，显效需要一定时间。大多数骨转移患者都可以耐受局部姑息性放疗 固定术用于已经发生病理性骨折 癌症患者急性疼痛处理 并非都是癌症恶化导致：骨折、便秘、治疗不良反应、深静脉血栓、感染等 分清原因，针对性处理 如癌症恶化导致，治疗恶性疾病为首选 反复评估，调整止痛方案 理疗和心理治疗 必要时有创止痛 治疗伴随或突发性疼痛的处理 全身用镇痛药是主要方法 使用速效阿片类 需要频繁单次给吗啡治疗突发疼痛者提示需要增加基础阿片量 快速滴定时可以皮下注射 极度疼痛可以用PCA 非甾体类抗炎药可以减少阿片类用量 三环类抗抑郁药可治疗神经病理性疼痛，有较好利用价值 急性疼痛的治疗 急性疼痛治疗的意