课件：内镜新技术.ppt

上消化道选一代或二代头孢；下消化道推荐二代或三代头孢，可加用甲硝唑 * * 判断预切除部位浆膜侧是否有大的血管 * 1、标记 2、粘膜下注射 3、剥离粘膜下层，显露肿瘤；4、沿肿瘤周围分离固有肌层，将瘤体逐渐剥离至浆膜层；5、吸净胃内液体，沿肿瘤边缘切开浆膜，造成主动穿孔；避免瘤体掉入腹腔；6、处理创面，最后封闭。 * 为追求手术操作简单快捷，国内外对切除方法进行探索，发明了一些新方法，代表性的有两种 * 也称治疗性穿孔 穿刺点位于右肋缘下，20ml空针， * 吸引-夹闭-缝合 单纯止血夹封闭创面 * 胃肠减压 有助于维持胃内负压，促进穿孔愈合，吸引大网膜等结构包裹穿孔 * 2007年最早由美国人Pasricha在动物模型开展成功，2010年日本人Inoue开展了第一例POEM治疗人类贲门失弛缓症获得成功，国内，上海中山医院于2010.8率先开展该技术，至今完成3000余例。国际上遥遥领先。 * 分型为评估手术难度及效果 * 食管黏膜层切开:胃镜前端附加透明帽,确定EGJ距门齿距离?常规于EGJ上方10 cm处,行食管壁黏膜下注射,注射液为靛胭脂?肾上腺素和生理盐水的混合液?纵形切开黏膜层1.5~2.0 cm显露黏膜下层? 分离黏膜下层,建立黏膜下“隧道”:沿食管黏膜下层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”直至EGJ下方2~3 cm? 肌切开:完全?有效?足够长度的肌切开是保证POEM疗效的关键?胃镜直视下从“隧道”入口下方2 cm处开始,从上而下?由浅而深纵形切开环形肌束至EGJ下方2 cm以上?为保证长期疗效,对于症状严重患者,推荐进行全层切开,尤其是EGJ上下5 cm范围的全层切开? 金属夹关闭黏膜层切口:将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸尽,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管;多枚金属夹对缝黏膜层切口? * 对有气胸?大量出血和高龄患者及免疫缺陷人群,可酌情延长。止血药？ * 对有气胸?大量出血和高龄患者及免疫缺陷人群,可酌情延长 * 食管肌层分两层，内环外纵，缺乏浆膜层 * tunnel英[?t?nl]美[?t?n?l] 2010年9月有徐美东教授开展全世界第一例，也是我们中国引以为傲的一项操作技术。该技术的创意与大量腹水腹穿时“Z”型进针类似，巧妙利用消化道管壁天然层次将隧道进出切口错开，使粘膜层与固有肌层成为双重屏障，操作时只需保证其中一层屏障完整，即可保证整个消化壁的完整性。好处是缩小创面，减少了瘘的发生率。 * 直径的要求：隧道宽度大概3-4cm，国内专家有切到6cm * 判断预切除部位浆膜侧是否有大的血管 * 病变部位口侧3-5cm处切开粘膜，在粘膜下层进行剥离，建立粘膜下隧道，逐步剥离到肿瘤部位，充分暴露肿瘤后，直视下完整切除肿瘤，然后经隧道取出肿瘤，关闭隧道入口。 * 食管肌层分两层，内环外纵，缺乏浆膜层 * 经口内镜肌切开术 （ peroral endoscopic myotomy，POEM ） 3 POEM 适应证 确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者。 禁忌证 合并严重凝血功能障碍?严重心肺等器质性疾病等无法耐受手术者，以及食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者为POEM手术的禁忌证? 食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者，作为POEM手术的相对禁忌证? POEM 分型 Henderson等根据食管扩张程度分为3级: Ⅰ级(轻度)：食管直径小于4 cm; Ⅱ级(中度)：直径4~6 cm; Ⅲ级(重度)：直径大于6 cm,甚至弯曲 呈S形(乙状结肠型)? POEM 依据高分辨率食管测压结果，贲门失弛缓症可分为3型: Ⅰ型表现为食管蠕动显著减弱而食管 内压不高； Ⅱ型表现为食管蠕动消失以及全食管压力明显升高； Ⅲ型表现为造成管腔梗阻的食管痉挛。 该分型可用于手术疗效的判断：Ⅱ型患者疗效最好，而Ⅲ型患者对手术治疗反应最差? POEM 内镜下分型（ling分型） ling I型: 食管腔扩张, 管壁平滑。 ling II型: 食管腔扩张、迂曲，可见充分注气后食管出现环状结构或半月型结构， ling III型：食管腔扩张、可见憩室形成。 * Ling I 型 Ling II 型 Ling III 型 POEM 签麻醉及手术知情同意书 术前流质饮食2天，禁食48小时 手术当天内镜检查，确认无潴留 术前30min口服去泡剂 术前准备 术前3min肌注或静推丁溴东莨菪碱10-20mg POEM操作流程 视频 POEM 术后处理 一般护理 饮食护理 术后用药 患者取半卧位 监测生命体