课件：膜性肾病.ppt

非IgA系膜增生性肾小球肾炎及IgA肾病 ： 男性多见，好发于青少年。 非IgA系膜增生性肾小球肾炎约70％伴血尿， 30％表现为肾病综合征；IgA肾病几乎均有血尿，部分表现为发热、肠炎后同步肉眼血尿，约15％出现肾病综合征 。随肾脏病变程度由轻至重，高血压及肾功能不全发生率逐渐增加。 光镜下见肾小球系膜细胞及系膜基质弥漫增生，免疫荧光见系膜区免疫球蛋白及补体C3颗粒样沉积，非IgA系膜增生性肾小球肾炎以IgG及IgM沉积为主，而IgA肾病则以IgA沉积为主。 对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重有关。 肾病综合征的病理类型及临床表现 膜性肾病： 男性多见，好发于中老年。 30％伴镜下血尿，一般无肉眼血尿，常在发病5－20年后逐渐出现肾功能损害 。极易发生血栓栓塞并发症。 光镜见肾小球基底膜增厚，可伴钉突及双轨，免疫病理见IgG及C3颗粒样沉积于毛细血管壁。电镜下早期可见基底膜上皮侧电子致密物沉积，肾小球脏层上皮细胞足突融合。 约20％－35％自发缓解，但随疾病进展疗效逐渐变差。 肾病综合征的病理类型及临床表现 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎）： 男性多见，好发青壮年。 约60％表现为肾病综合征，常伴肾炎综合征，几乎均有血尿，常伴肉眼血尿，肾功能损害、高血压及贫血出现早 。50％－70％C3降低。10年后约50％发展为慢性肾衰竭。 光镜下见系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，免疫病理见IgG及C3颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁，电镜下系膜区及内皮下可见电子致密物沉积。 糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应差。 肾病综合征的病理类型及临床表现 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）： 好发青少年男性。 临床上以肾病综合征为主要表现，3/4伴血尿， 20％伴肉眼血尿，确诊时多数患者已有高血压及肾功能减退。 光镜下病变呈局灶节段分布，主要表现为受累节段的硬化，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。 糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应差。 肾病综合征的病理类型及临床表现 感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱以及应用糖皮质激素治疗有关 。 血栓、栓塞并发症：血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液粘稠度增加；某些蛋白质丢失，及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝及纤溶系统失衡。 急性肾衰竭。 蛋白质及脂肪代谢紊乱。 肾病综合征的并发症 一般治疗：严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息 。给予正常量优质蛋白饮食。保证热量供应。水肿时应限盐。 对症治疗：利尿消肿。ACEI及ARB以减少尿蛋白。 主要治疗：糖皮质激素，细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤等，环孢素，骁悉，FK506，来氟米特等。 中医药治疗。 肾病综合征的治疗 肾病综合征是肾小球肾炎临床分型中最重要的一种， 主要的临床表现为三高一低，其中大量蛋白尿及低白蛋白血症为诊断肾病综合征所必须。 肾病综合征的病理生理学基础为大量蛋白尿，其结构学基础为肾小球滤过膜孔径屏障及电荷屏障受损。 肾病综合征是一种综合征而非疾病，很多肾小球疾病均可表现为肾病综合征。 小结 一种通常表现为肾病综合征的肾小球疾病膜性肾病 膜性肾病进展 发病机制 治疗 膜性肾病发病机制进展 免疫复合物产生的机制 肾脏损伤的机制 免疫复合物产生机制的研究进展 1956年慢性血清病模型 1959年主动Heymann肾炎 1978年被动Heymann肾炎 2002年Ronco新生儿膜性肾病 M型磷脂酶A2受体可能是特发性膜性肾病的靶抗原 M-Type Phospholipase A2 Receptor as Target Antigen in Idiopathic Membranous Nephropathy 2009年7月 劳伦斯·H·贝克 ?美国波士顿大学医学院 特发性膜性肾病的37例患者中，26例（70%）自身抗体 自身抗体主要为IgG4 特异性地识别出存在于肾小球提取物中的一种185-kD糖蛋白 对该反应蛋白带的质谱分析，检出了M型磷脂酶A2受体（PLA2R） 自身抗体可识别重组PLA2R PLA2R在正常人肾小球的足细胞中表达，并与IgG4共定位于膜性肾病患者肾小球的免疫沉积物中 在狼疮性膜性肾病或IgA肾病患者中则无此现象。 肾脏损伤的机制 补体的非经典途径的激活 膜攻击复合物形成 补体的旁路途径的激活 作用于足突的抗体为IgG4 IgG4结合C1q的能力弱 免疫荧光C1q、C4阴性 膜攻击复合物形成 C5b-9的形成与疾病活动、预后相关 即使有免疫复合物沉积在上皮细胞下，无C5b-9形成，不会引起肾损害 C5b-9的非细胞溶解作用 诱导足细胞产生自由基 刺激足细胞产生蛋白酶、TGF-β 破坏足细胞微