课件：心血管猝死.ppt

案例 某男，47岁。因“咳嗽、胸痛”在当地诊所就诊，接诊医生以“上呼吸道感染”进行治疗，林可霉素、0.5%甲硝唑、丹参等，液体输注完毕后回家，在输液过程中其自觉症状有所缓解，但仍感胸痛。约5小时后出现呼吸、心跳骤停，在送往医院的途中死亡。家属怀疑用药错误产生医疗纠纷。 法医学尸体检验心脏重420g，心脏表面脂肪组织较多；左室外膜下脂肪层厚0.5cm，右室心尖部脂肪厚0.8cm；左冠状动脉前降支距开口3.5cm处粥样硬化斑形成，管腔狭窄度达Ⅳ级；右冠状动脉距开口3.0cm处粥样硬化斑形成，管腔狭窄度Ⅳ级；左冠状动脉旋支距开口3.0cm处粥样硬化斑形成，管腔狭窄度Ⅳ级。另外，存在慢性咽喉炎、支气管炎、支气管周围炎；慢性浅表性胃炎，肠粘膜慢性炎等疾病。 讨论 1、死者存在冠心病、急性心肌梗死，急性肺水肿、肺淤血、出血，全身多器官呈急性缺血缺氧性改变，其因冠心病急性心肌梗死导致呼吸循环功能障碍死亡。死者生前患有慢性咽喉炎、支气管炎、支气管周围炎；慢性浅表性胃炎，肠粘膜慢性炎，但上述疾病程度轻微，均不足以导致个体急性死亡，与死亡原因无关。 2、该病人临床表现不典型，而且存在呼吸道疾病，同时接诊医生对心绞痛、心肌梗死认识不足是导致个体死亡医疗纠纷的原因之一。 （一）良性高血压（占95％，血压≥140/90mmHg） 1.机能障碍期（一期） 2.动脉系统病变期（二期） 3.内脏病变期（三期） （二）恶性高血压（血压≥230/130mmHg）占1－5％ 小动脉壁纤维素样坏死 高血压性脑病 肾衰 二．高血压性心脏病 高血压性心脏病 心肌细胞肥大（心肌，HE×400）。 三、冠状动脉开口狭窄 1.病因：主动脉根部粥样硬化和梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口，甚至冠状动脉起始部而致开口狭窄。 2.病变：部位：左侧多见，开口位置越高，狭窄程度越重。程度：轻度＜2mm。（冠状动脉开口直径） 明显＜1.5mm。 高度＜1mm。 3.猝死机理：冠状动脉开口狭窄 冠状动脉反射性痉挛 急性心肌缺血、心动过速、室颤 猝死。 4.鉴定要点： （1）排除其他疾病所致的猝死 （2）冠脉开口直径小于2.5mm （3）死前短时间内有急性心肌缺血的症状 （4）早期心肌缺血的依据 右冠状动脉开口轻度狭窄 四、主动脉瘤 部位：绝大多数见于腹主动脉，尤其肾动脉以下 的动脉。 形态：囊状、梭形、主动脉中层平滑肌萎缩，内弹力板断裂，局部管壁薄弱、膨出。 大小：动脉瘤直径可达10cm，最大者如胎头。 猝死原因：动脉瘤破裂导致急速大量出血猝死。 案例 某男，36岁。油漆工。因感头痛，自服安乃近一片，出现腹胀、腹痛，3时后以“休克原因待查、腹痛待查”入院治疗。当晚因急性胃扩张转入外科，实施胃肠减压后，感觉腹胀好转，入院9小时后突然出现呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。 法医学尸体检验心包腔内大量积血总量510ml。主动脉起始部至主动脉弓15.0cm的动脉壁外膜呈黑褐色，距主动脉根部右前侧6.0cm处的升主动脉外膜见0.2cm的破口，主动脉内膜距主动脉瓣口缘2.0cm处有4.7cm的横形破裂口，破口处主动脉周径9.5cm。左冠状动脉前降支距开口2.5cm处粥样硬化斑形成，管腔狭窄度Ⅲ－Ⅳ级。 正常心包腔及心脏 Ⅰ夹层动脉瘤：心包腔大量血液 夹层动脉瘤内口　 夹层动脉瘤中膜与外膜夹层　 讨论 1、死者生前患有升主动脉夹层动脉瘤，急性破裂出血至心包腔积血500ml，急性心包填塞，导致个体急性死亡。死者急性肺水肿、肺淤血，胸腔积液；脑、心、肝、脾、肾等器官呈急性缺血缺氧性改变，均为急性心包填塞后的继发性改变。死者左冠状动脉前降支粥样硬化斑形成，继发斑块内出血，管腔狭窄度Ⅲ-Ⅳ级，该病变可以加速个体的死亡进程。 2、死者心血中检出酒精含量为11.1mg/100ml，表明死者生前有饮酒行为。但此血酒精浓度未达到致死血浓度，不足以导致个体急性死亡。 3、死者生前患双上肢皮下包块，慢性浅表性胃炎，回肠憩室、肝间质慢性炎，局灶性肾小球纤维化玻璃样变性等，但上述慢性疾病均不足以导致个体急性死亡，与死亡原因无关。 4、死者根本死亡原因为升主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞导致急性循环障碍。冠状动脉左前降支的粥样硬化、管腔狭窄构成辅助死因。生前饮酒可以增加血容量，增强心脏及循环负担，为发病的诱因。 五、肺动脉栓塞 1、栓子来源：肺动脉栓塞95％的栓子来源于下肢深静脉血栓（腘静脉血栓、股静脉血栓、髂静脉血栓），其次是盆腔静脉血栓、前列腺静脉血栓、卵巢周围静脉血栓及右心附壁血栓。 髂静脉血栓形成 大隐静脉血栓形成 髂静脉血栓栓子　HE ×10 2.栓塞部位