课件：胸痛鉴别诊断及主动脉综合征的诊治.ppt

其他易合并的临床表现 主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流 是Ａ型AAD常见并发症 目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜片突入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 其他易合并的临床表现 　心包、胸膜腔积液 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，也可由于AAD短暂破裂或渗漏造成 临床易误诊为心包炎、胸膜炎 其他易合并的临床表现 　 急性心肌梗塞 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。这种情况可能掩盖AAD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达80%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AAD 其他易合并的临床表现 　　神经系统病变 晕厥、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。 发病机制：无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外。夹层动脉瘤阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口，或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支 ，引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血 其他易合并的临床表现 　低血压、休克 多由于主动脉夹层并发外膜破裂所致 需与肺栓塞、右室心梗等疾病相鉴别 其他易合并的临床表现 　严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于III型AAD，是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭。 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭 主动脉夹层的分型 AAD的辅助检查 X线 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影　 辅助检查-胸片 　　　　胸片见上纵隔或主动脉影增宽 AAD影像 主动脉壁内血肿（IMH ） 主动脉壁内血肿（IMH ）是滋养血管的破裂导致血肿进入动脉外膜下，没有内膜撕裂。 故IMH实际上是主动脉中层的内涵性血肿。 主动脉壁内血肿影像 　　CTA 增厚的环形或新月形的主动脉壁内的高密度血管管腔影 主动脉壁内血肿影像 UCG 主动脉夹层vs壁内血肿 主动脉穿透性溃疡（PAU） 主动脉穿透性溃疡（PAU）是主动脉粥样硬化病变上的溃疡穿透内弹力层并在中层形成血肿。PAU可能促进IMH发生，并可进展为动脉瘤、主动脉破裂及AAD等。 PAU多发生于60岁的老年男性，多伴有高血压及广泛的动脉粥样硬化和钙化。PAU绝大多数发生于降主动脉（90％），还可以出现于主动脉弓，很少出现于升主动脉。 主动脉穿透性溃疡影像 CTA 影像学特征为突出于主动脉管腔外的造影剂充盈的龛影 主动脉穿透性溃疡影像 UCG AAD的处理 急性主动脉夹层（ AAD ）： 　　　AAD的死亡率极高，治疗原则是针对迅速终止血肿进展所实施的各种有效措施，主要包括药物治疗、手术治疗和介入治疗三种方法。 AAD的处理 药物治疗的目的是缓解疼痛、降低血压、减轻血流搏动对主动脉壁的冲击、降低心室收缩力和心率。 B型AAD不伴并发症者药物治疗与手术治疗效果相近，提倡对这类病人行药物治疗。 AAD的处理 A型AAD或B型AAD伴主动脉破裂、扩张、动脉瘤形成、重要脏器或肢体缺血及持续性疼痛药物不缓解时要立即行手术治疗。 AAD的处理 介入治疗主要适用于合并腹腔脏器（肝脏、肾脏、肠管等）和下肢动脉缺血的B型AAD患者。 介入治疗方法主要有两种： 经皮血管内球囊开窗术在真、假腔间的内膜片造成穿透性裂口，以缓解严重的主动脉分支血管灌注不足； 经皮血管内支架植入术封闭夹层入口，重建真腔，降低主动脉总直径，并可致假腔内血栓形成和机化消退。此外，介入治疗还可用于病情不稳定的A型AAD患者作为手术前的过渡性治疗。 IMH的处理 主动脉壁内血肿（IMH） 　IMH临床表现很象典型的AAD，生存率也与AAD相似，须用相似的治疗方法。目前，关于IMH的最佳治疗方法尚无定论。　　　　　　　　　　 　　 多数人倾向于A型IMH应该立即行外科治疗，而B型IMH可以先予药物治疗，并对其进行一系列影像检查随访，如果症状持续不缓解或明确证实病变进展应立即手术治疗。 　　 由于IMH无内膜撕裂，介入治疗对IMH的治疗益处尚不明确。 PAU的处理 穿透性粥样硬化性主动脉溃疡（PAU） 　　 PAU的自然病程并不完全明了，研究资料较少，目前没有明确的治疗原则。A型PAU患者发生AAD和主动脉破裂的可能性较高，倾向于手术治疗。在无并发症的B型PAU患者则首选药物治疗，并密切随访影像学检查，如有血流动力学不稳定、进行性主动脉瘤样扩张、动脉瘤形成或持续性、复发性疼痛者应行手术治疗。血管内支架植入术适用于有动脉瘤形成或动脉瘤破裂导致纵隔、胸腔血肿的B型PAU 患者，其远期疗效尚有待于进一步研究。 　结语 　　总之，AAD、IMH和PAU的临床症状相