课件：刘渡舟医案.ppt

腰腿寒冷案 黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提，由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗。 上热下寒案 宋xx，男，48岁。患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴梦遗阴缩，阴部发冷，大便稀溏，每日一次。舌质暗红，脉沉滑。 此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。  上热下寒案 方选：附子泻心汤加减 方药： 制附子10克（水煎煮）大黄 黄连 黄芩  各6克（沸水泡渍）上药和汁兑服，二剂服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。  上热下寒案 本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，上焦阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以，用附子泻心汤，先煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。 上热下寒案 《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”（即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”（即“邪火”）则是“少火”的克星，它不但能“食气”，而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。 上热下寒案 因此，想要恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的l 只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。 只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。 上热下寒案 附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者”，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。 从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。 上热下寒案 前述黄连阿胶鸡子黄汤案与本案病证极为相似，二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象。 附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提，热是真热，寒是真寒，所以，必须用附子以温下寒，用三黄以清上热； 而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提，由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗。 虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通过四诊合参，就不难发现二者的不同之处。 附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大便稀溏，形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润； 而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。 上热下寒案 刘渡舟医案 不寐（一） 李××，男，49岁，编辑。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作。疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能入寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之红艳，格外醒目。切其脉弦细而数。 不寐（一） 辨证为：火旺水亏，心肾不交 治 法：下滋肾水，上清心火 令其坎离交济，心肾交通。 方选：黄连阿胶鸡子黄汤 用药： 黄连12g、黄芩6g、阿胶10g(烊化)、  白芍12g、鸡子黄2枚。 不寐（一） 此方服至三剂，便能安然入睡，心神烦乱不发。 续服三剂，不寐之疾，从此而愈。 不寐（一）--按语 失眠，《内经》谓之“不寐”、“不得卧”。 成因有痰火上扰者； 有营卫阴阳不调者； 有心脾气血两虚者； 有心肾水火不交者。 陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上，而