课件：妇科腹腔镜麻醉.ppt

腹腔镜手术其他并发症 血管损伤：出血 脏器损伤 返流、误吸 神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经 * * * * Trendelenburg体位 回心血量↑、CVP和CO↑反射性HR↓ 颅压眼压增加（青光眼） FRC ↓、气管插管过深 面部、球结膜水肿 * * * * 下肢骨筋膜室综合症 下肢骨筋膜室综合症(well leg compartment syndrome) 下肢动脉缺血、股静脉引流不畅所致下肢痛、横纹肌溶解、急性肾衰等。 危险因素：手术时间长4h、肥胖、外周血管病变、低血压、体位陡。 * * 腹腔镜手术的麻醉处理（1）术前评估：判断对气腹的耐受性 腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 凝血功能障碍、颅压高 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 肾功能不全，尿毒症 呼吸功能不全、支气管哮喘 * * * * 腹腔镜手术的麻醉处理（2）麻醉选择及术中监测 面罩通气避免胃胀气 常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG) 缓慢改变体位并检查气管导管位置 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉 COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。 短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代LMA) * * * * 腹腔镜手术的麻醉处理（3）高危心脏病人 术中监测：AL、PAC 缓慢充气(1L/min)、降低气腹压力(10mmHg) 气腹前适当扩容增加前负荷 血管活性药：尼卡地平选择性扩张动脉降低SVR对回心血量影响小 缩短手术时间 术后监护：术后早期仍有发生充血性心衰可能 * * 腹腔镜手术的麻醉处理（4）术后疼痛、恶心呕吐 优势：组织损伤小、应激反应轻、代谢反应轻、氮平衡和免疫功能影响小、肠道功能影响小、术后肠梗阻少，住院日缩短。 肺功能：术后影响小 术后疼痛：内脏痛（胆绞痛、盆腔痉挛、横膈刺激肩痛）、80%术后24h颈肩痛（腹腔气体牵拉） 术后恶心呕吐(PONV)：最常见70-80% * * * * PONV的高危因素 病人因素：女性、不吸烟者、有PONV史或晕动病史； 手术类型：腹腔镜手术、妇科手术、乳腺手术、斜视手术、整形手术、眼科手术等； 手术时间：每30min使PONV发生率增加60%； 麻醉因素：术中和术后使用阿片类药物、 N2O。 * * * * 多模式镇吐方案 首选静脉麻醉 减少阿片类药物用量：NSAID 选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、5-HT拮抗剂、氟哌利多 缩短手术时间 * * 妊娠期腹腔镜手术 最常见是妊娠期阑尾炎切除、胆囊切除。 主要问题：流产、早产、子宫损伤、高碳酸血症。 指南----- 应在孕中期手术，避免早产 改变气腹针进针点避免损伤子宫 胎心监测 机械通气维持母亲生理的酸碱状态 * * * * 谢谢大家！ * * 压力-容量曲线：有助于诊断气道压力增高的并发症，如支气管痉挛、气管插管过深、肌松程度变化、气胸等 通气减少：肺内分流 气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。 CO↓10-30%、腔静脉受压、胸腔压力增加、回心血量减少 * 采取头低左侧卧位，使气体和泡沫远离右心室出口，减少气体进入肺动脉； 胃内压升高胃液反流等, 腹腔镜手术中发生胃内容物反流和吸入的危险性为2% 在截石位或侧卧位时，可因小腿支架或其他硬支撑物的直接压迫或挤压而引起腓总神经的损伤 IAP达15mmHg时，颅内压升高达23mmHg 对缺血性心脏病的影响程度比对充血性或瓣膜性心脏病轻 呼吸功能不全：术后呼吸影响小，但术中管理困难加大。 妇科腹腔镜手术的麻醉 贵州医科大学附属医院麻醉科 李星宇 * * * * 微创手术日益成为趋势 * * * * 外科发展→麻醉挑战 没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。 麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。 * * * 1970s：妇科腹腔镜 手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。 适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。 * * * * 关键问题 气腹、体位---- 气栓、血管损伤等并发症---- 给“麻醉”带来了风险和挑战。 * * * * * * 获益 风险 腹腔镜手术的风险与获益 “麻醉”的新问题 麻醉方法和药物的选择？ 监测项目的选择？ 腹腔镜的禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管合并症？ 术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？ * * * * 气腹对呼吸的影响：通气功能 胸廓和肺顺应性↓30-50% 功能残气量↓ 气道压↑ 肺泡通气量↓ 压力-