课件：非发酵菌的耐药现状及其对策.ppt

MDR是指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类如四环素、氯霉素、利福平等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。 在MDR中，还有一种更为严重的特殊类型，也就是泛耐药，简称PDR。泛耐药是指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。 * 包括铜绿假单胞菌和不动杆菌属在内的非发酵菌、包括肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌在内的产ESBLs菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）较容易产生MDR，由此成为临床治疗难点。 * * 从对?-内酰胺酶的诱导作排序,诱导作用最高的是头霉素和碳氢酶烯类、其次为青霉素类,三代头孢, 马斯平对于?-内酰胺酶的诱导能力非常小，不易诱导耐药。 虽然应用低诱导耐药的抗生素不会产生即时的临床利益, 但是由于耐药菌的定殖发生率下降,耐药菌传播的危害亦相应减少. 从医院总体来说,对病人的安全性较有保障. 以下的临床试验可证明这一点. * 另一项在台大医院的研究还发现，由于碳青霉烯类使用量的增加，耐亚胺培南不动杆菌的发生率迅速增加，由1993年的5.88%增至2000年的21.5%；而泛耐药鲍曼不动杆菌也从1998年以前的0%增至2000年的6.5%。 * 台湾一项连续13年的研究调查了抗生素使用和院内感染G(-)菌对抗生素耐药之间的关系。图中深灰色条形阴影柱代表碳青霉烯类的年使用量，从图中红色箭头所指的曲线，我们可以看到随着碳青霉烯类使用量的逐年增加，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率也逐年增加，并且两者之间的相关性具有统计学意义。 * 临床常见的非发酵菌，也就是铜绿假单胞菌和不动杆菌产生MDR的主要机制包括：产生各种水解酶、青霉素结合蛋白(PBPs)亲和力的改变、外膜通透性下降或外膜蛋白表达缺失以及外排泵机制。简而言之，可以主要归为两个方面： 1、细菌产酶，进而破坏抗菌药物化学结构，例如ESBLs、AmpC酶、金属酶等。 2、细菌本身的某些特性，降低了抗菌药物的菌体内浓度，例如孔蛋白缺失、主动外排增加等 * 不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率。 一项前瞻性队列研究对血液感染患者的死亡率进行了分析。其中49名铜绿假单胞菌血液感染患者的死亡率为30.6%；148名MRSA(甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌)血液感染患者的死亡率为13.5%，P=0.007。结果表明铜绿假单胞菌感染患者死亡率是MRSA的2倍以上。这说明铜绿假单胞菌感染非常凶险，可对患者造成严重危害。 国外部分医院不动杆菌感染患者死亡率达到 40%。2004年，北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的菌血症死亡率为40.2%。可见国内外的数据惊人的相似。 * 那么，应该如何应对MDR非发酵菌感染？如何遏制MDR非发酵菌在临床的蔓延趋势？ 合理选择抗感染药物是关键。 * * 那么，应该如何应对MDR非发酵菌感染？如何遏制MDR非发酵菌在临床的蔓延趋势？ 合理选择抗感染药物是关键。 * 这是在西班牙5个ICU病房进行的一个回顾性研究，从2002年1月至2006年2月期间，183例铜绿假单胞菌感染的VAP患者被纳入研究，旨在评价抗生素单药治疗与联合治疗的疗效； 183例铜绿假单胞菌感染的VAP患者中，67例接受抗生素单药治疗，116例接受抗生素联合治疗。 在怀疑VAP时即开始进行经验性治疗，根据美国临床实验室标准化委员会药敏试验判断标准，当体外敏感试验显示至少存在一种有效的抗生素则定义为恰当的经验性治疗。抗生素单药治疗为单用β内酰胺类药物或者喹诺酮类药物，如果合用其他药物但未能针对铜绿假单胞菌也视为抗生素单药治疗。抗生素联合应用治疗主要有β内酰胺类药物+喹诺酮类药物/氨基苷类药物，或者氨基苷类药物+喹诺酮类药物。经验性治疗分为单药治疗组和联合治疗组； 根据初始治疗是否恰当又分为不恰当治疗（应用的药物抗菌谱不涵盖病原菌）、恰当的单药治疗、恰当的联合治疗。 单药治疗组和联合治疗组急性生理学及慢性健康状况评分 （APACHE） II积分没有明显差异；但单药治疗组恰当初始治疗率较低，二者相比有明显差异；虽然医院死亡率在两组没有明显差异，但单药治疗组死亡率有稍微增高的趋势。 * * 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类主要耐药机制 多种 抗菌药物 R 主动外排↑ 抗菌药物 外膜孔蛋白OprD2 缺失 MexA-MexB-OprM Livermore DM. JAC, 2001, 47:247-250 碳青霉烯酶 Abs失活 胞 内 周间隙 铜绿假单胞菌和不动杆菌严重危及患者生命 铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上 2004年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的感染死亡率最高达 40.2% Osmon S, et al. CHES