课件：耐药菌感染抗菌药物的合理使用.ppt

铜绿假单胞菌（2014） 铜绿假单胞菌（PA)是一种革兰阴性杆菌，也是临床，常见的非发酵菌，在自然界广泛分布。 可作为正常菌群在体皮肤表面分离到；还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌。 具有易定植、易变异和多耐药的特点。 由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PA所致下呼吸道感染的最大困惑是诊断问题。 区别定植与感染对于抗菌药物的合理使用非常重要，否则极易导致治疗不足或治疗过度。 但这恰恰是呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题。 （1）皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管； （2）免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)； （3）慢性结构性肺病，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化； （4）长期住院，尤其是长期住ICU； （5）曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。 当患者存在这些危险因素时，如再与已感染PA的患者处于同一病房，或工作人员疏于环境和手部清洁，或不合理使用抗菌药物等，则发生PA，甚至MDR-PA下呼吸道感染的机会更多 。 在呼吸系统疾病中，慢阻肺是最常见的容易发生PA感染的基础疾病之一，尤其是进展期以及因病情加重需要住ICU和机械通气的患者。 当慢阻肺急性加重患者出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的可能： （1）近期住院史； （2）有经常（4个疗程/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史； （3）病情严重（FEV130%)； (4 )应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松龙10mg/d)。 PA为条件致病菌，常在患者体内或者医院环境中寄植，感染多继发于免疫功能低下的患者。 因此，当这些具有PA感染危险因素的患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑PA感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑PA感染的可能。 1.有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变； 2.宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等； 3.正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重； 4.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义。 一旦决定针对PA进行治疗后，应在72h内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。 1.抗PA青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂：包括替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。 2.抗PA头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦。 3.抗假单胞菌碳青霉烯类：包括美罗培南、亚胺培南；帕尼培南和比阿培南。厄他培南对PA无抗菌活性。 4.噻肟单酰胺菌素类：可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的革兰阴性菌感染者，但氨曲南一般不单独用于抗PA感染，应联合其他抗PA的有效药物，可以发挥协同作用。 5.抗PA喹诺酮类： 环丙沙星和左氧沙星都具有较强的抗PA活性，但环丙沙星的抗PA活性更强，MIC（最小抑菌浓度）值为0.5mg/L，低于左氧沙星（I.0mg/L)； 左氧沙星的抗菌活性与环丙沙星相仿，其口服吸收率高，肺组织浓度高，但左氧沙星通常不用于PA的肺外感染。 6.氨基糖苷类：有阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素，应用于临床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星，其中以阿米卡星的活性最强。 1.抗菌药物的选择： 对于分离菌为非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病，可以采用上述具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗。 通常采用抗PAβ-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）和碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南），经静脉给药，并给予充分的剂量。 氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。 通常轻症患者也可以采用单药治疗，但应避免选择近期内患者曾经使用过的药物；而重症患者常需要联合治疗。 对耐药PA感染患者的初始治疗应采用联合治疗。 联合治疗：主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者。 体外抗菌研究结果显示，某些联合治疗方案存在不同