老年股骨粗隆间骨折PFNA-Ⅱ插钉内固定的手术（技巧）.doc

资料 . 老年股骨粗隆间骨折PFNA-Ⅱ插钉内固定的手术技巧 2129 阅读 【目的】随着头髓钉治疗老年股骨粗隆间骨折的逐渐推广，临床上插钉困难、固定不满意者也并不少见。本文探讨使用亚洲型股骨近端防旋髓内钉( PFNA II) 治疗老年股骨粗隆间骨折的手术技巧。方法通过总结自身的经验体会并复习文献资料，总结出涉及手术顺利成功的10 条经验。结果包括患者在手术台上的体位摆放、入钉点内移至大粗隆顶点内侧壁、导针尖端弯曲成角、扩髓时手部顶压防止撑开效应、手工轻旋插入、用TAD控制股骨头内的螺旋刀片位置、注意股骨前弓与钉尖的撞击，注意钉尾突出高度、在身材矮小的老年肥胖女性准备侧板固定系统等。结论重视头髓钉的结构特点与手术技巧，有利于提高插钉成功率与固定质量。 【关键词】股骨近端骨折; 股骨粗隆间骨折; 髓内钉内固定; 头髓钉; 亚洲型股骨近端抗旋髓内钉; PFNA 我国已进入老年社会，股骨粗隆间骨折属于骨科的常见、多发伤病。为了减少长期卧床的并发症，提高患者的生活自理能力，对身体条件能够耐受者优选手术治疗( 内固定或关节置换) ，已成为临床的共识[1]。在诸多内固定方法中，头髓钉( cephalomedullary nail) 因较侧板系统更靠近下肢负重轴线，力臂短，强度大，生物力学性能优越，术后可早期负重; 且经皮微创从大粗隆插入，损伤小，在体外导向器下操作，方便快捷[2]，因此，越来越多的临床医师倾向于选择头髓钉( 如Gamma-3，PFNA，InterTan 等) 治疗股骨粗隆间骨折[3，4]。 2004 年AO 学会设计的股骨近端防旋髓内钉( proximal femoral nail antirotation，PFNA) 开始临床应用。我院自2005 年12 月引入PFNA，2009 年8月使用其亚洲型改进版( PFNA-2，图1) 以来，超过90% 的老年股骨粗隆间骨折( AO /OTA 分类: 31A型) 患者采用了该治疗方法，至2011 年底已有500多例的临床经验，取得了良好的效果。随着应用的增多，临床也不乏插钉困难、固定不满意者。本文根据我们治疗小组的经验体会，并结合国内外文献资料，就PFNA-2 内固定的插钉手术技巧做一探讨。 1 体位摆放 摆好患者体位是顺利插钉的前提。手术时医生站在病人的侧方，最好能通过体位的摆放，使股骨的髓腔轴线与医生的插钉操作轴线相一致。 首先，通过将患者的骨盆向患侧外移，再将躯干向健侧倾斜，可让出部分操作空间。但该方法在肥胖、脊柱僵硬的老年患者，很难实现。另外，骨折经手法复位后，髋关节内收10 ～ 20°，也将增加手术医生插钉的操作空间。但有些类型的股骨粗隆间骨折，仅在下肢外展时，才能获得有效的复位，内收将使骨折复位丢失。此时可先在外展复位后，经皮打入几枚2 mm 的K 针，临时固定股骨干与头颈骨块，再将下肢内收。需注意临时固定的K 针要偏前打入，勿影响后续髓内钉主钉的插入( 图2) 。 2 骨折复位 目前对不稳定型股骨粗隆间骨折，不再强求后内侧小粗隆骨块的解剖复位，但在追求头颈骨块与股骨干Garden 对线的基础上，特别强调前内侧皮质的相互砥着[3]( 图2) 。骨折复位良好是顺利插钉的前提基础，髓内钉对骨折并无复位作用。如果手法复位不成功，往往是头颈骨块与股骨干之间有相互卡住和抵触( 尤其是侧位) ，或是骨折太过粉碎、主要骨折块间无接触，相互分离所致。需要在放松牵引后，使用器械帮助复位。可经皮或延长插钉切口进行操作，用骨钩、剥离器、或大巾钳、持骨钳等进行复位。尽力维持轻度的外展复位，即颈干角略大些，以抵消骨折端的嵌插缩短，恢复下肢的长度。 3 大粗隆顶点内侧壁入钉 PFNA 操作手册介绍的入钉点是在大粗隆顶点( 正位) 的中前1 /3 交界处( 侧位) 。但由于臀部的肌肉脂肪肥厚、手术铺巾占位、躯干向健侧弯曲困难、下肢不能内收等原因，致使手术医生的操作轴线与股骨髓腔轴线之间有一向外的成角，即站立于侧方的医生操作轴线反映在股骨近端的扩髓上，将形成一偏外的骨洞轨迹。而且，大粗隆顶点常受骨折线累及碎裂，本身骨质也更为稀疏。如果从大粗隆顶点插入导针，扩髓形成的骨洞通道，在医生操作轨迹的影响下将自然偏向外侧。髓内钉从偏外的骨洞通道插入，一是对外侧壁造成挤压撞击，容易导致外侧壁的骨折破裂[5 - 7]，二是将股骨干向外侧挤压撑开，使骨干与头颈骨块的间隙撑大，接触面积减少。头髓钉是治疗原发性外侧壁破裂的粗隆间骨折( 31A3 型) 的好方法，但对术中医源性的外侧壁破裂( 全粗隆区骨折pantrochanteric fracture) ，因其更加粉碎，髓内钉的固定强度也将大打折扣[8]。因此，我们在正位上将入钉点从“大粗隆顶点”，向内移至“大粗隆顶点内侧壁”( 约5 mm 左右) 。此处很少受到