课件：抗菌药物应用新观念及新进展.ppt

优化抗菌治疗的概念 2005年Owens RC等主编和出版《抗生素优化：临床实践的概念和策略》，同年4月《新英格兰医学杂志》发表书评，予以推荐，标志着抗菌药物优化治疗理论和实践的阶段性成果并得到公认。 定义：“达到最佳疗效而选择性耐药压力最小的抗菌药物治疗” 优化抗菌治疗优点 与“合理应用抗菌药物”的比较 不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。 与“抗菌药物监管”的比较 将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。 细 菌 人 体 RESISTANCE PHARMACODYNAMICS INFECTION IMMUNITY ADR PHARMACOKINETICS 抗生素 　抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。 　过去对PK与PD多是分割看待，近年来国外关于PK/PD研究工作已得到许多学者的关注，抗菌药物PK／PD理论成为临床优化给药方案的重要依据。 优化抗菌治疗策略 抗生素控制（监管）两大环节 限制不合理用药 优化抗生素治疗 优化抗生素治疗策略目标 提高疗效 减少和预防耐药 节药医疗费 已经提出或正在推广的策略 Tarragona策略（“降阶梯”治疗策略） 抗生素干预策略（循环或轮换用药） 转换治疗策略： 同类药物——降级治疗策略 不同药物——序贯治疗 短程治疗（尚待研究） 减量治疗（尚待研究） 临床用药观念 旧观念 新观念 初始选用青霉素 正确的初始治疗，然后降阶梯治疗 小剂量→高性价比 重拳猛击 低剂量=更少的副反应 低给药剂量→耐药 长疗程≥2周 很少超过7天 恶化 痊愈 优化抗菌治疗策略 可以借鉴和研究的策略 抗菌药物干预 1 2 3 4 转换治疗 循环治疗 降阶梯策略 5 短程治疗 治疗反应分组 临床有效组：转为口服、出院 缺乏临床反应：需在治疗3d才能判断 临床恶化组：最早可发生在24～48h内 处理原则 2组和3组病人需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断 原则上72h不更换抗生素，除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据 转换治疗—疗效评估 转换治疗 静脉→口服 降级治疗—血清浓度降低 β内酰胺类，如头孢呋辛酯片(空腹 36%，餐后52%) 序贯治疗—血清浓度不变 氟喹诺酮类，如左氧氟沙星片 99%、莫西沙星片 91% 优点：节约费用 保证疗效 减少医院感染 早日回归家庭和社会 口服吸收达60%-90%药物 多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨芐、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑 循环治疗 2003年法国报道，Pellegrin大学医院自1996年起7年内在呼吸机相关性肺炎(VAP)治疗中实施循环用药： 早发性VAP(＜7d)：按阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡罗的顺序每个月轮换； 晚发性VAP(＞7d)：按头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、替卡西林克拉维酸、头孢他啶的顺序每个月轮换； 结果表明VAP发生率从23％降至16.3％(P=0.002)，晚发性VAP患者G-杆菌对抗生素特别是对哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟的敏感性改善。 抗生素替换应注意的问题（多数学者观点） 抗生素替换有助于遏制一定环境内已经存在的G-杆菌的某种严重耐药问题，并可能提高初始经验性治疗的成功率 准确掌握对原来用药的耐药机制是替换取得成功的关键。用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响: 产ESBL菌的流行：酶抑制剂复合物替换第3代头孢菌素 产AmpC酶细菌的流行：第4代头孢菌素替换3代头孢菌素 抗生素替换应注意的问题（多数学者观点） 抗生素替换过程中应尽量避免产生挤压耐药气球的效应——即新耐药细菌的出现取代原耐药细菌的消失 理论上，多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种特定抗生素的耐药选择压力。越来越多的学者倾向于以多样化用药来代替某几种抗生素的循环。 临床工作中如何真正确保用药多样化？？ 抗菌药物策略性干预 在ICU内有计划的实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌的选择与流行，如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药的控制；派拉西林/三唑巴坦尚可减少MRSA和耐万古霉素肠球菌（VRE）的流行。 变循环用药为主动干预，目标更明确（依据药敏结果，针对性替换抗菌药物） 根据耐药率处理(卫生部文件) 30%:预警至医院和临床 40%:慎重经验用药 50%:按药敏用药 75%:停用,何时复用按药敏监测结果 抗菌