课件：化脓性脑膜炎的诊断和治疗.ppt

病原体明确：结合药敏试验 病原菌 首选药物 可选药物 脑膜炎奈瑟菌 青霉素及/或头孢曲松（罗氏芬）＋地塞米松（暴发型0.15mg/kg iv q6h×2－4天 氯霉素/莫西沙星/美洛培南 肺炎链球菌： 青霉素敏感 青霉素中耐 青霉素高耐 青霉素/氨苄西林 头孢曲松/头孢噻肟＋地塞米松（剂量同上） 万古霉素＋头孢曲松/头孢噻肟＋地塞米松 头孢曲松/氯霉素 头孢吡肟/美洛培南＋地塞米松（剂量同上） 莫西沙星＋利福平＋地塞米松 B组链球菌 氨苄西林 头孢噻肟/头孢曲松 葡萄球菌： 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药 苯唑西林 万古霉素＋磷霉素钠＋利福霉素 万古霉素（用于青霉素过敏者）＋磷霉素钠 利奈唑胺（斯沃）＋利福霉素 病原菌 首选药物 可选药物 李斯特杆菌 氨苄西林/大剂量青霉素＋SMZ/?三甲氧苄氨嘧啶(TMP)/庆大霉素 青霉素过敏者：SMZ/TMP（20mg/kg分次q6－12h）/美洛培南/利奈唑胺＋利福平 流感嗜血杆菌： 非产酶株 产酶株 氨苄西林 头孢噻肟/头孢曲松 氯霉素 氯霉素 克雷伯菌属 头孢曲松/头孢噻肟 美罗培南 大肠埃希菌 头孢曲松/头孢噻肟 美罗培南 铜绿假单胞菌 头孢他啶/头孢吡肟＋/－庆大霉素 美罗培南/环丙沙星＋鞘内注入庆大霉素（4mgq12h于侧脑室）或多粘菌素E（1－5mg/次） 不动杆菌属 美罗培南＋利福霉素＋/－多粘菌素E鞘内或脑室注入 氨苄西林/舒巴坦＋利福霉素＋多粘菌素E鞘内注入（1－5mg/次＋地塞米松1mg） 嗜麦芽窄食单胞菌 SMZ/TMP＋左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星＋鞘内注入多粘菌素E（1－5mg/次＋地塞米松1mg） 替卡西林/克拉维敏＋莫西沙星＋多粘菌素E鞘内或脑室注入 续表 、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化脓性脑膜炎和脑脓肿 抗菌选择 首选头孢曲松/头孢噻肟＋甲硝唑（替硝唑） 可选青霉素G＋甲硝唑（替硝唑） 血培养（－）者少见金葡菌，如为耐甲氧西林金葡菌（MRSA），则选万古霉素＋磷霉素钠＋利福霉素或利奈唑胺＋利福霉素 必要时抽吸或外科引流 宜选用杀菌剂 可按抗菌药物的作用选择：①繁殖期杀菌剂( 青霉素与头孢菌素类等) ；② 静止期杀菌剂( 氨基糖苷类与多黏菌素) ；③ 快效抑菌剂( 四环素族、氯霉素、红霉素) ；④慢效抑菌剂( 磺胺类与环丝氨酸等)。 由于血脑屏障的存在和淋巴系统的缺如，宜选用杀菌剂以有效杀灭病原菌。氯霉素虽属抑菌剂，但脂溶性强，脑膜渗透性好，高浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具杀菌作用，但对大肠埃希菌、肺炎杆菌等革兰阴性杆菌仅起抑菌作用，故不宜用于革兰阴性杆菌感染。 选用在脑脊液中浓度高的抗菌药物 透过血脑屏障的浓度也不同，一般可分为四组。 (1) 第一组：无论脑膜有无炎症，一般剂量给药，脑脊液中可达有效水平，如氯霉素、美洛西林、异烟肼、磺胺类等。 (2) 第二组：脑膜炎症时，较大剂量静脉给药，脑脊液中可达有效水平，如青霉素、氨苄青霉素、美西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、磷霉素、阿米卡星等。 (3) 第三组：脑膜炎症时，脑脊液中浓度低于有效水平，如链霉素、庆大霉素、红霉素、苯唑青霉素等。 (4) 第四组：脑膜炎症时，药物仍难以透过脑脊液，如苄星青霉素、多黏菌素等。 从以上分组可看出，宜选择第一、二组药物，其脑脊液中药物浓度高，对相应病原体可达到杀灭作用。 联合用药 不合理的用药应尽量减少, 必须掌握其适应范围并酌情选用, 再根据治疗效果、培养药敏资料和临床经验来判断与调整。 临床上多数细菌感染尽量单独用1 种有效的抗菌药控制。 联合疗法必须有明确指征, 一般以二联为宜, 以免增加毒副作用、拮抗及无关作用。若靶菌明确, 选用敏感度高窄谱抗菌药是最为理想的。 ①+②可获协同作用; ①+③可能产生作用减弱或拮抗现象; ②+③可获累加或协同作用; ③+ ④常获累加作用; ①+④无重要影响。 （3）鞘内给药途径 一般情况下, 无须鞘内给药。 　 鞘内用药必须根据抗菌药在脑脊液的有效浓度, 以小剂量、低浓度、多混合、慢速度、逐增次为宜。即药物剂量宜小, 注射速度宜缓, 宜与脑脊液充分混合, 宜与地塞米松同时给予。青霉素G 类大剂量的鞘内给药有引起青霉素脑病的可能, 与药物浓度过高有关。鞘内注射抗菌药的每次剂量可参考表2。 鞘内注入剂量——成人阿米卡星5－10mg/次、庆大霉素8mg/次、万古霉素20mg/次、多粘菌素E 1－5mg/次，为防反应，同时加地塞米