课件：CAP初始治疗失败评估和诊治.ppt

提高CAP诊治成功的措施 严格按照指南治疗可减少CAP治疗失败的几率； 72小时CAP临床稳定和疗效评价非常必要； 早期治疗失败或进展患者需要及时评价，没有获得细菌学证据之前抗菌素治疗依然要充分覆盖； 初始治疗失败，病史查体、实验室指标再分析和病原学检查对应非常必要； 气管镜肺泡灌洗、组织活检是治疗失败特别重症患者必要检查，侵入性检查临床价值更高。 感谢您的聆听 * 按ATS和IDSA指南规定，治疗失败的定义 （ 1）门诊患者，需要更换抗菌素和需要收住院者被定义为治疗失败。 ? （ 2）住院患者，72小时评价达不到临床稳定被认为治疗失败。 （ 3）非ICU住院患者， ① 进展性肺炎： 入院72小时内需要机械通气、出现 感染性休克。 ②无反应性肺炎 ：持续发热，临床症状不稳定。  ?CHEST 2007; 132:1348.  没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况 – 治疗不正规，没有按照指南要求 – 耐药: DRSP、起始敏感变为耐药 – 病原体估计不足：未覆盖常见致病菌 CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体 (如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等 无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南) Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. CAP: 经验性抗生素给药方案和死亡率的关系 12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和 起始抗生素方案的cox分析 b-内酰胺类/b-内酰胺抑制剂 +大环内酯类 氨基糖甘类 +其它抗生素 无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类 2代头孢 +大环内酯 无抗假单胞活性的3代头孢 氟喹诺酮 0.20 0.18 0.16 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 校正的死亡率 0 5 10 15 20 25 30 Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572 单用β－内酰胺类 口服或静脉 常见方案 静脉β－内酰胺类联用静脉注射大环内酯类 口服或静脉注射呼吸喹诺酮类 不覆盖非典型病原体 单用大环内酯类 口服或静脉 耐药 治疗失败和起始抗菌药物治疗关系 与常见抗菌治疗方案相比，在不同病情严重程度不同， 初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率 Ott SR,et al. EurRespir J 2012; 39: 611–618. 临床稳定(Clinical Stability)的概念 CAP患者第一个72小时评价病情是否稳定非常重要，没有达到稳定需要重新评价治疗并寻找原因。 推荐稳定性评价指标：最高体温和心率，最低收缩压，呼吸频率，血氧饱和度5项指标。 ? CAP初始严重程度是影响达到稳定的最主要因素，初始程度越严重，达到稳定需要时间越长。 ? 其它因素：基础情况、合并症，及是否遵循指南用药。 CHEST 2007; 132:1348. 不同CAP临床稳定判定标准 Halm’s criteria T ≤37.8°C, HR ≤100 次/min, RR≤24 次/min, SBP ≥90 mmHg, SaO2 ≥90% 或PaO2 ≥60 mmHg, 精神状态正常 ，可正常进食。 ATS stability criteria 咳嗽与 呼吸困难改善, T 37.8° ≥8小时 , WBC计数减低10%，正常进食。 需要满 足全部标准。 CURB stability criteria CURB-65 条件全 部正常：神智正常 ，urea7 mM/L, RR30 次/min， SBP＞90 或 DBP＞ 60 mmHg。 C-reactive protein (British Th oracic So ciety gu idelines) CRP减低到 基线的 50%。 Clin Microbiol Infect 2013; 19: 1174–1180 IDSA/