课件：小儿神经外科麻醉.ppt

烟雾病：慢性颈内动脉塞症 儿童期短暂的脑缺血发作和周期性中风 麻醉的主要问题： 基础CBF下降 避免： 降低CBF、增加脑代谢、维持正常血碳酸浓度、维持脑灌注 术后： 避免术后脱水、呕吐、发热、剧烈哭闹 7.外伤 小儿颅脑外伤需多器官联合治疗 关键： 低血压（SBP70mmHg+2*年龄） 低氧（PaO260-65mmHg或SpO290%） 脑灌注压40mmHg ICP严重升高20mmHg 目标： 维持血压、足够的氧供以及降低颅内压 8.脊髓损伤 神经管闭和不全是椎板切除的主要适应症之一 病史：单纯脊髓膨出+乳胶过敏 目标：去除过敏原 肌电图检测与肌松药使用 9.神经影像学 CT、MRI 适用于不合作的病人、有其他合并症（可能导致疼痛的病人如血管损伤导致的血栓） 小儿神经外科围术期处理对麻醉医生提出了许多挑战，小儿的情况是复杂的，全面的术前评估和医疗团队间的交流十分重要，对年龄差异及麻醉和手术进程之间的交互作用的理解，在减少围术期不良反应发生率和病死率方面至关重要 四、总结 谢谢！ 小儿神经外科 麻醉进展 鄢建勤教授 中南大学湘雅医院 小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性； 小儿颅内肿瘤发病率高； 15岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的40~50% 小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。 幕下占多数，四脑室、小脑蚓部、小脑半球 一、术前评估和准备 二、术中管理 三、临床决策 四、总结 一、术前评估和准备 了解病史和神经系统状态 完善实验室检查 适度的镇静 口服或静注咪唑安定； 巴比妥类；（诱发癫痫） 并存疾病 麻醉影响 先天性心脏病 缺氧和心血管损伤 早产儿 术后呼吸暂停 上呼吸道感染 喉痉挛和术后缺氧/肺炎 颅面畸形 困难气道 去神经损害 司可林导致高血钾 对非去极化肌松药的抵抗 长期癫痫的抗惊厥治疗 肝功能和血液系统异常 麻醉药物代谢的增加 并存疾病 麻醉影响 动静脉畸形 潜在的充血性心力衰竭 神经肌肉疾病 恶性高热 呼吸衰竭 心源性猝死 小脑扁桃体疝畸形 窒息 吸入性肺炎 下丘脑/垂体病变 尿崩症 甲状腺功能减退 肾上腺功能不全 二、术中管理 麻醉诱导 气道管理 麻醉维持 静脉通路 麻醉监测 体位 术后管理 1.麻醉诱导 SEV/N2O 非去极化肌松药 静脉通道已经建立： 镇静/催眠药 硫喷妥钠 5-8mg/kg 丙泊酚 3-5mg/kg 吸入性肺炎风险：快诱导，硫喷妥钠/丙泊酚；立即使用肌松药，琥珀胆碱/罗库溴铵 2.气道管理 小儿气道生理解剖特点 漏斗形、短 体位与气道 导管位置改变、打折、 压迫 3.麻醉维持 麻醉药品的选择已经被证实不影响神经外科手术的结局 芬太尼2-5ug/kg/h+N2O(70%)+ISO(0.2-0.5%) 足够的神经肌肉阻滞 长期使用抗惊厥药物的病人对非去极化肌松药的需求增加，在抗惊厥药物使用组，肌力恢复时间明显缩短（p0.05） Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in children recieving phenytoin or carbamazepine for chronic anticonvulsant therapy. Br J Anaesth 2001;86:227; 目的：维持正常脑组织灌注 液体选择：等渗液体，胶体液 0.9% NaCl，308 mosml，轻度减轻脑水肿 颅内高压：速尿、渗透性利尿剂、甘露醇、高渗盐水 出血：失血量、红细胞压积、凝血功能 液体维持 4.静脉通路 最佳静脉通路建立时间是手术开始前 中心静脉 股静脉 5.麻醉监测 动脉置管 中心静脉导管：有争议 心前区多普勒超声 皮层脑电图（ECoG） 脑电图（EEG） 肌电图（EMG） 俯卧位的婴儿，头高于身体的其他部位，这增加了颅骨开放期间静脉空气栓塞的可能性 6.体位 认真计划以求得外科和麻醉医生共赢 坐位适合那些俯卧位通气障碍的肥胖患者 体位对病人生理的影响 体位 影响 头高位 增强脑静脉引流 降低脑血流动力 增加四肢静脉回流 体位性低血压 头低位 增加脑静脉回流和颅内压 减少功能性剩余容量（肺功能） 降低非顺应性 俯卧位 脸、舌、脖静脉充血 降低肺顺应性 增加腹部压力导致下腔静脉压缩 侧卧位 减少下侧肺顺应性 体位除了生理影响，各种程度的压缩和拉伸损伤也都有报道 如：俯卧位确腹壁自由运动，增加腹内压力减少肺通气，导致下腔静脉的压缩，增加了硬膜外静脉压力和出血 坐位，呼吸系统疾病和肥胖儿童肺的顺应性受影