课件：临沂市新居民医保政策解读.ppt

问题9：参保人如何享受大病保险待遇？ 大病保险如何报销？ 　去年麻烦：按规定由商业保险公司具体经办、审核报销，繁琐时长，群众有意见。 今年改进：参保居民在已实行即时结算的定点医院，发生的符合大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一起，由定点医疗机构按规定同时即时结算,一个窗口报销、一张结算单直接补给患者，让群众少跑腿。定点医院垫付资金由保险公司审核后及时拨付县区经办机构，县区再拨给医院。 ※尚不能实现即时结算的医院不能结报大病费用，出院后由参保患者持规定的有关材料，到参保地乡镇办理手工审核报销。 2014年，全市938.63万人参保，应上缴省大病统筹保费3.28亿元。 受益情况：截止3月15日，大病补偿160498人次，共补偿2.496亿元（预计3.1亿元，受益10万人），大病实际报销比为12.8%；其中赔付5万元以上的70人，10万元以上的15人，达到20万元的2人。 2014年，全市新农合筹资总额35.4亿元。住院总总人次108万人，住院总费用57.1亿元（三级医院25.5亿元，占44.6%），住院报销25.7亿元（三级医院9.4亿元，占36.5%）；门诊报销额7.7亿元，住院分娩0.53亿元，大病支出(人均35元缴省）3.1亿元，当年支出37亿元，超支1.6亿元。 问题10：医保三个目录是怎样规定的？ 三个目录执行省有关规定：《山东省基本医疗保险药品目录》、《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》（改进：重新对应、规范管理） 目录范围内有的规定部分个人自付。超过目录范围以外的不予报销！（如果范围过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于费用增长过快、医保资金有限，就会造成基金超支、制度不可持续） 山东省基本医疗保险药品目录（2010年版）： 共2340种，其中，乙类个人自付由各市确定不同比例 （包含：2012年版国家基本药物目录520种，2010年版山东省增补药物目录216种，省厅统一招标的靶向药，本市基层补充药品89种） 山东省新农合用药目录(2009年版):(1127）只保留26 一、药品目录 二、诊疗项目目录 1、不予支付项目 2、部分支付项目 1、支付项目范围 2、部分支付项目 3、不予支付项目 三、医疗服务设施 二、诊疗项目目录——基金不予支付的项目 (一)服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗费 (二)非疾病治疗项目类 1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用。如:治疗雀斑、口吃，单眼皮改双眼皮；洁牙，牙列不齐矫治，种植牙，验光配眼镜，助听器；各种家用治疗仪器的费用。 2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 3、各种预防、健康体检、保健项目的各种费用。 4、各种非治疗性咨询、鉴定费用。心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、健康咨询费；各种保健按摩费；司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。 (三)诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪 2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 3、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 二、诊疗项目目录——基金不予支付的项目 (四)治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植 3、近视眼(散光）矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法。 5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。 6、输血或血液制品费用（含成分输血）（居民医保不报！） (五)其他 1、各种不育(孕)症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的检查治疗费用。 2、为各类会议提供医疗服务的医药费。 3、用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。 4、不属于《临沂市非营利性医疗机构医疗服务项目试行价格》范围内的诊疗项目。 二、诊疗项目目录——基金支付部分费用的项目 (－) 诊疗设 备及医 用材料 类 1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)、立体走向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。 2、体外震波碎石与高压氧治疗。 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架(安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算)。人工耳蜗！ 4、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。 (医用耗材目录:1000以下20%