九月护理病例讨论记录_.docVIP

护理疑难病例讨论记录单 患者姓名 *** 性别 女 年龄 88 科别 神经内科 床号 01 住院号 1409015 入院诊断 脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、心功能不全、高血压病 讨论日期 2014-9-7 主持人 *** 参加人员 病例属性 疑难病例 简要病史 患者因无诱因下出现左侧肢体乏力，行走活动受限，双眼右侧凝视，无意识障碍，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无气促，无失语，无口齿不清，无二便失禁，无四肢抽搐，无发热等，遂送入我院急诊内科，当时血压180/90mmHg，左侧肢体肌力3级，急查头颅CT提示“脑内多发缺血梗塞灶”，给予“依达拉奉、血塞通、醒脑静、甘露醇”补液治疗后，第二天因左侧肢体乏力加重，为进一步治疗收入神经内科。入科时，神清，心率110次/分，律不齐，双下肢轻度浮肿，双侧膝关节关节肿大伴压痛，头颅CT提示“脑内多发缺血梗塞灶，尾骶部带入压疮，面积8*8cm*cmⅡ期。入院诊断：脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动 心功能不全、高血压病。有高血压，冠心病、房颤病史。入科后给予神经内科护理常规，一级护理；心电监测，留置胃管，鼻饲低盐低脂饮食；留置导尿管，予以妥善固定，嘱患者家属注意陪护，防止导尿管滑脱等意外；抗血小板聚集（拜阿司匹林）；稳定斑块（立普妥）；活血化瘀（血栓通）；脱水降颅压（甘露醇、甘油果糖）；清除氧自由基（依达拉奉）；保护线粒体（丁苯酞注射液）；营养神经（鼠神经生长因子）；改善脑代谢（吡拉西坦）；控制血压； 9.抗感染（头孢唑肟）；化痰（氨溴索）；保护胃黏膜（奥美拉唑）；气垫床控制压疮，实施压疮护理。患者先后经心内科会诊后考虑：1.冠心病，不稳定性心绞痛，急性左心衰，心功能IV级；2.大面积脑梗死；3.高血压病（极高危）；4.肺部感染。处理：1.建议完善动态心电图；动态观察心肌酶谱，BNP，心电图变化，监测CVP，注意24小时出入量；2.拜阿司匹林片 0.1 qd po；地高辛片 0.125mg qd po；3.根据血压调整降压药物；4.必要时予以生理盐水 30ml+多巴胺 200mg 3.5ml/h推泵注入；5.积极控制感染，纠正电解质紊乱；经皮肤科会诊后考虑诊断：皮炎。处理：1.炉甘石洗剂 100ml 外用；2.派瑞松 15g 外用。经消化科会诊，考虑合并急性胆囊炎，予以加用奥硝唑针联合头孢唑肟针抗感染，并予以禁食；患者有左下肢疼痛不适加重，查体：足背动脉存在，急查双下肢血管彩超。结果回报双侧下肢动脉斑块形成，双侧下肢深静脉血流通畅。已予以立普妥片稳定血管斑块治疗继观，注意患者生命体征变化。经骨科会诊后考虑双膝骨关节炎。后又经普外科会诊意见，予以开放饮食，忌脂流质饮食，少量多次。今为患者入院后第三十二天，现患者神志清，精神疲软，生命体征平稳，有解稀便3次，无恶心呕吐，无腹痛，予以蒙脱石散剂口服止泻。 讨论问题 患者车祸后损伤部位比较多，伴有糖尿病，且疼痛厉害，不配合我们翻身拍背；我们应如何做好肋骨骨折疼痛护理及预防压疮及肺部感染等并发症。 讨论记录 ***主管护师发言：对腹泻频繁的病人要注意肛门护理，便后应先用吸水性强的软纸擦试，再用热毛巾试干净。如病人肛门发红，可涂少量软膏类抗菌素。病人在治疗期间要多喝水，最好是喝淡盐水、果汁，以防止病人由于腹泻出现脱水现象。有脱水表现的，可以口服糖盐水。 ***护师发言：重度心衰患者不能移动，轻轻调换床单及衣服，保持清洁防止褥疮。长期卧床易产生下肢静脉栓塞、肢体萎缩、肺炎、褥疮等，因此保持大便通畅，加强护理，予以患者勤翻身拍背，促进痰液排出。嘱患者家属予以患者患肢被动活动，防止深静脉血栓形成。患肢正确摆位。如出现脉搏大于110次/分、或比休息时快20次/分、或有心慌、气急等心脏不适症状，应通知医生立即处理。因患者年龄大，存在心功能不全，注意控制滴速在25滴/分左右。让病人每日摄入食盐控制在5g以下，重度心衰在1g以下，不吃或少吃咸菜与带盐零食、碱发酵的馒头，适当控制水分摄入。 ***护师发言：患者老年高龄女性，有大面积脑梗死，急性左心衰发作，肺部感染的可能；患者有急性胆囊炎，要少食高脂肪类食物 猪肉、牛肉、羊肉、奶油、黄油、油炸食物（特别是荷包蛋）、动物内脏、鱼子，以及多油糕点等，均属高脂肪类食物，胆囊炎病人应尽可能地少食此类食物。适当摄取优质蛋白质。瘦肉、鸡鸭肉、鱼肉、蛋类、豆制品等均含有丰富的优质蛋白质。补充能量 米饭、面、水果等不受限制，可按需进食。 忌食刺激性食物 胆囊炎病人在饮食上不仅要注意食物细软，易于消化，少食多餐，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以减少或避免对胆囊的刺激。 ***护师发言：皮炎的病人，避免局部反复搔抓、热水烫洗、洗涤剂的使用等不良的刺激。不宜穿过硬的内衣，以免伤害到皮肤。若瘙痒难耐时可以用冷敷法(或冷水浴)减轻瘙痒