课件：动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南-2012-美国心脏协会美国卒中协会对医疗专业人员的声明-徐明 - 副本.ppt

氨基已酸和氨甲环酸均未被美国食品药品管理局（FDA）批准用于动脉瘤再出血的预防。 09年指南中推荐：尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，早期短程应用抗纤溶剂结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，并预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的，但需要进一步研究（Ⅱb类，B级）。 不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。 （二）、手术和血管内治疗 推荐： 对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率 （ Ⅰ类，B级） 应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管内介入医生共同商讨，最终制定动脉瘤治疗方案 （ Ⅰ类，C级）（修定推荐） 对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的动脉瘤患者，应考虑行血管内栓塞 （ Ⅰ类，B级）（修定推荐） 如果没有绝对禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应血管成像复查（时机和方法应该个体化），如果发现明显动脉瘤残留（如生长），必须再次进行手术，如介入或手术外科 （Ⅰ类，B级）（新推荐） 脑实质大量出血（50ML）和大脑中动脉（MAC）动脉瘤倾向于显微外科手术；高龄（70岁），分级不良（WFNS分级Ⅳ/Ⅴ级）或基底动脉顶端动脉瘤倾向于选择弹簧圈治疗 （Ⅱb类，C级） 六、部分并发症处理 1、脑血管痉挛和DCI的处理 2、脑积水 （一）、脑血管痉挛和DCI aSAH后血管造影显示的脑动脉狭窄（血管痉挛）很常见，通常发生在动脉瘤破裂后7-10天，并在21天后自动缓解。迄今仍未开发出有效的预防性疗法。 DCI,尤其是与动脉痉挛相关的DCI,一直是导致aSAH死亡和残疾的一个主要原因。 越来越多的的文献已将3H疗法的重点转为维持容量平衡和诱导高血压。 可使用的血管扩张药很多，通常为钙通道阻滞药，罂粟碱因具有神经毒性，目前已较少使用。 推荐： 所有aSAH患者均应口服尼膜地平（Ⅰ类，A级）（需要注意的是，业已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效。其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切）。 建议维持液体平衡和正常循环血容量，以预防DCI（Ⅰ类，B级）（修定推荐）。 在发生血管造影证实的血管痉挛之前，不推荐给予扩容治疗或球囊血管成形术（Ⅲ类，B级）（新推荐）。 TCD有助于监测脑血管痉挛的发生，CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域（Ⅱa类，B级）（新推荐）。  除非基线时血压已升高或心功能不允许，否则推荐对DCI患者进行诱导性能升压治疗 （Ⅰ类，B级）（修定推荐） 对于有症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的 （Ⅱa类，B级）（修定推荐） （二）、脑积水 15%-87%的aSAH患者会出现急性脑积水，8.9%-48%的aSAH患者会出现分流依赖性慢性脑积水。 推荐： 应通过脑脊液分流（根据临床实际情况选择EVD或腰池引流）治疗aSAH并发的急性有症状性脑积水。 七、医院特征和医疗体系 推荐： 对于年平均收治aSAH患者＜10例的医院，应考虑在早期将aSAH转送至所平均收治量＞10例且拥有丰富的脑血管外科医生、血管内治疗医生以及可提供多学科神经重症监护服务的医院 （Ⅰ类，B级）（修定推荐） 建议对医院进行资格认症以确保aSAH的治疗医师符合相关的培训标准 （Ⅱa类，C级）（修定推荐） Thanks 一、病因 1、颅内动脉瘤 最常见，约占50%-80%，其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%。 2、血管畸形 约占10%，其中AVM占80%。 3、其他 如moyamoya病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病等。 此外，约10%病因不明。 二、颅内动脉瘤 病因：尚不明确！ 动脉壁先天缺陷学说 动脉壁后天退变学说 病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失 分类： 按位置：颈内A系占90%，椎基A系占10%。 按大小：小型?＜5mm、中型? 5～10mm、大型? 11～25mm、巨大型?＞25mm 三、蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系 前交通动脉瘤 大脑中动脉瘤 后交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤 有其特征性出血形式 前交通动脉瘤 后交通动脉瘤 动脉瘤性蛛网下腔出血 一、流行病学与转归 年发病率范围为2-16/10万； 发病率随年龄的增长而升高，通常成年人平均发病年龄≥50岁； 美国的流行病学研究报道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%-43%，日本为27%。 12%-15%患