课件：如何识别感染还是非感染-曾军.ppt

* 感染 定植 气管内吸出物培养10^5cfu/ml BAL10^4cfu/ml PSB10^3cfu/ml 抗菌药物致↓一个数量级 未用抗菌药，10^5cfu/ml 免疫功能正常，单纯真菌（+） CPIS6 金葡菌及GNB 结合具体情况 * 感染 定植 痰涂片 大量白细胞 中性粒：吞噬、 包裹现象 高倍镜视野 细菌数20个 或占所有细菌50% 抗菌药物针对治疗 临床症状减轻 感染部位目标细菌↓ 仅数目减少， 临床症状没有改变 * 感染 定植 中心静脉导管血菌落计数 是经皮血样本的5-10倍 导管血培养阳性提早2h以上 隧道培养≥10^2cfu/ml 导管培养GNB或肠球菌 培养出金葡菌、念珠菌 积极寻找来源： 心内膜、迁徙性脓肿 * 定植 感染 标本来源 标本来源 口咽部 胃 尿液 气管吸引物 伤口等 血液 眼内炎 胸积液 心包积液 念珠菌腹膜炎 组织学证实 导管相关念珠菌血症 半定量≥15cfu/段 定量≥20cfu/段 无感染临床 Leon C et al. Crit Care Med.2006:730 * 感染 定植 长期使用抗菌药物， 但无感染表现或 其他可解释的疾病 长期应用抗菌药物， 出现念珠菌 宿主免疫功能缺陷或下降 存在多种较严重的疾病 * 感染 定植 凝固酶阴性葡萄球菌 非结核分枝杆菌（难以清除） 异物+反复凝固酶阴性葡萄球菌 吸烟或/及COPD反复查到NTM 免疫缺陷如 粒缺、造血干细胞移植、肾移植等 念珠菌血培养阳性 其他部位念珠菌阳性，需加危险因素 针对病原菌治疗，仍持续存在 * 感染 定植 血培养阳性 ICU培养阳性 鼻腔、口腔、直肠拭纸 39% 痰培养阳性 50% * 获取的标本不能 保证无菌 培养+ 缺乏临床感染 标本来自 呼吸系统 （保护或非保护） 尿液 大便 上消化道 （口、咽或胃） 引流物 术后手术部位 MV 抗生素↑ 住院时间↑ 基础疾病如 ARF 感染 定植↑ * 对大多数抗生素 耐药 尤其ICU 抗生素选择压力 流行株的筛选 CRAB和MDR的增加 预示院内爆发株 耐干燥 在干燥物体表面 平均生存27天 （21-33d） 耐消毒剂 消毒时间短如30s 浓度不够 消毒不彻底可通过 空气传播 Peleg AY,Clin Micro Rev 2008: 538 * 吸引系统 洗脸盆 窗栏及床边 桌子 呼吸机 输液泵 洗手盆 绷带 沐浴车 枕头 床褥 抢救设备 不锈钢车 Fournier et al. CID 2006: 692 * 感染 定植 经抗菌药物治疗， 细菌消失 临床好转 经抗菌药物治疗， 临床改善 微生物持续存在 * 感染 定植 临床表现 一般状况差 感染临床症状和体征 血液动力学不稳定 一般状况良好 无感染临床表现 宿主因素 基础疾病 免疫功能低下 先期抗菌药物的治疗及其他如机械通气及天数 正接受未覆盖的抗菌药治疗，病情一度好转，再次加重 排除其他因素 共同点 产ESBL肠杆菌科细菌感染 MDR鲍曼不动杆菌感染 MDR铜绿假单胞菌感染 * 感染 定植 标本采集 正确 痰标本质量高 痰涂片 （G染色镜检） 白细胞吞噬或伴行现象 细菌染色和形态符合 参考半/定量培养结果 * 感染 定植 培养阳性 痰 咽拭纸 气管吸出物 PSB BALF 定量：细菌浓度到 结合涂片结果 培养呈优势或 单一生长 血培养为PA 无临床症状、体征 无影像改变 CPIS5 临床改善，反复培养PA 长时间住院，反复PA阳性 炎症标志物 PCT IL-6 CRP升高 * 感染 定植 影像改变 出现新的或持续或 加重的肺部渗出、 浸润实变 CPIS 5 治疗效果评估 临床改善 细菌清除 临床改善 细菌持续存在 * 5.23 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 5.29 痰液 痰液 入院日期：2013-5-13 住院天数：27天 5.14 亚胺培南 1.0 q8h 利奈唑胺 600mg q12h 5.23 机械通气 头孢哌酮/舒巴坦 6.10 出院 S：阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星 头孢吡肟 左氧氟沙星 头孢哌酮/舒巴坦 PDR +NIV+各种管道 +MV（6d） * 5.23 5.30 * 6.08 5.30 * 存在严重念珠菌病危险因素患者 念珠菌属定植 高危特殊患者 否 是 预防抗真菌 寻找定植（2次/周） 伤口/皮肤破损 肛周拭子 导管留置部位 尿液 痰/咽 术后引流液 是 评估危险因素 是 不稳定或 脓毒症 2套血培养 抢先治疗 计算CI 评估定植程度 ≥0.5 0.5 否 器官移植 免疫缺陷 中性粒减少 定植 抗生素使用 导管 尿管 中性