课件：急性冠脉综合征抗栓及溶栓.ppt

* 幻灯片5 血小板是血栓中最重要的细胞成分，每升血液中含有1.5-3.5×1011的血小板。血小板来源于巨核细胞这一巨大原始细胞的分解，因此，它是无核的。血小板在循环中的生命周期大约9-11天。血小板具有在去颗粒过程中释放介质的能力，可吸引和激活更多的血小板，因此它是血栓形成过程中的基本反应器 。血小板中的众多颗粒含有许多介质，随着血小板的激活它们可在全或无的过程中迅速释放，其中许多介质可促进血小板的聚集和激活。 * 幻灯片6 体外研究已经揭示了血小板表面受体与斑块和血管壁成分的结合。这种结合可激活血小板，使其变平坦并产生伪足，激活的血小板通过纤维蛋白原桥联与其他血小板结合，最终导致血栓的形成。 * 幻灯片7 在正常状态下，血小板既不会粘附也不会被血管内皮激活。然而，暴露于血流中的损伤内皮或破裂斑块却是致血栓成分，循环中的血小板含有可结合内皮下基质和斑块成分（包括胶原、纤维连接蛋白和von Willebrand 因子等）的受体。在血小板激活过程中，细胞表面的纤维蛋白原受体也被激活，纤维蛋白原可在这些受体间产生多重连接，借此引起血小板的聚集和血栓形成。 * 幻灯片8 许多内源性介质，包括二磷酸腺苷、凝血酶、血栓素A2、胶原蛋白、肾上腺素、血小板激活因子、5-羟色胺等都参与了血小板激活过程。由于这些介质与血小板受体的结合，使血小板更容易被激活。目前，已发现几乎全部种类的拮抗血小板激活剂作用的特殊药物。其中有些拮抗剂直接作用于受体，如波立维作用于ADP受体。胶原蛋白、肾上腺素、血小板激活因子、5-羟色胺的受体拮抗剂也已被发现。有些抑制剂的机制为阻断激动剂的合成，如阿司匹林可阻断血栓素A2的合成；还有一些药物可直接灭活血小板激活剂，如水蛭素可与凝血酶原结合而使其灭活。 * 幻灯片9 血小板上含有许多激活介质的受体，如血栓素A2、凝血酶原、ADP及其他等。这些介质通过许多内在反应激活血小板，其最终反应为激活纤维蛋白原结合位点，也就是糖蛋白Ⅱb/IIIa受体。通过激活糖蛋白Ⅱb/IIIa受体与纤维蛋白原结合并最终引起血小板的聚集和血栓形成。 * 幻灯片10 ADP是血小板激活的关键介质。在血小板激活过程中，通过脱颗粒作用释放ADP，释放的ADP与附近的血小板受体结合引起血小板激活的瀑布反应和血小板的不断补充作用。所有血小板激活因子都可以通过脱颗粒作用引起内源性ADP的释放。另外ADP还可来源于激活的内皮细胞、红细胞等其他途径。这些外源性ADP也可与血小板受体结合引起血小板的激活。激活的血小板变得平坦并且产生脱颗粒作用，从而引起其他血小板的不断补充和激活。血小板激活作用还可引起糖蛋白Ⅱb/IIIa受体（纤维蛋白原受体）的激活，从而通过纤维蛋白原的相互连接引起血小板的聚集。 * 幻灯片11 这张幻灯片更详细地介绍了血小板中ADP的作用，可能对部分听众有所帮助。血小板的ADP受体或者更专业的称之为P2受体与ADP结合后可以提供信息激活糖蛋白Ⅱb/IIIa受体，使其与纤维蛋白原结合并最终产生血栓。受体的结合还可介导内源性钙离子的释放，并通过G-蛋白藕联机制下调腺苷酸环化酶活性。 * 幻灯片12 波立维是一种新型的ADP受体拮抗剂，可阻断引起血小板激活和聚集的ADP通道。波立维的活性代谢产物与血小板上的低亲和力的ADP受体结合，从而抑制ADP与其结合。波立维能不可逆地阻断大部分ADP受体（75%）。因为血小板不能合成新的ADP受体，所以波立维的阻断作用可存在于整个血小板的生命周期（大约10天）。 * 幻灯片13 波立维阻断ADP受体的临床作用在CAPRIE研究（波立维与阿司匹林在有缺血性事件高危患者中的对照研究）中得到证实。CAPRIE研究是一项多国协作临床研究，纳入了超过19000名最近有心肌梗死、缺血性中风或明确外周动脉疾病发生的患者。CAPRIE患者接受波立维75mg/d或者阿司匹林325mg/d的治疗，研究的主要终点事件包括缺血性中风、心梗或血管性死亡。波立维组各类终点事件较阿司匹林组明显减少，其中心梗最明显，相对危险降低19.2%。波立维治疗可引起所有终点事件包括心梗、缺血性中风、血管性死亡的相对危险降低8.7%，是已被接受的阿司匹林降低25％危险基础上的进步。 1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:13