课件：冠心病合并糖尿病的降糖药物治疗.ppt

0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 6.1 6.1 – 6.9 7.0 – 7.7 ≥7.8 ≥11.1 7.8 – 11.0 7.8 空腹血糖 (mmol/l ) 2 - 小时血糖 ( mmol/l ) Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-21. 空腹血糖和餐后2小时血糖与死亡危险性的关系 经过年龄、研究中心和性别调整 危险比值 DECODE: 降低餐后血糖的益处 降低餐后2小时血糖2mmol/l可有效预防无症状患者的早期死亡： - － 在餐后2小时血糖≥11.1mmol/l的患者中，28.8%的死亡可以得到预防 － 在餐后2小时血糖≥7.8mmol/l的患者中，20.5%的死亡可以得到预防 四 非磺脲类促胰岛素分泌剂 又称苯酸衍生物（快速胰岛素促泌剂）主要作用是刺激餐后胰岛素分泌，不刺激餐前胰岛素分泌，对肝糖输出没有影响，能有效模拟自然，恢复生理性胰岛素分泌。早期（第一）相胰岛素释放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。 五 噻唑烷二酮类（TZD） 是有效和理想的胰岛素增敏剂 ，是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药。与传统药物相比，其优势在于它能够全面纠正代谢综合症的各种异常状态，有效控制2型糖尿病及其心血管并发症。常用的有马来酸罗格列酮（文迪雅）及吡格列酮（艾汀）。 噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类药物是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药物。 2型糖尿病主要是由胰岛素抵抗和胰岛素β细胞功能受损所致，其合并症心脑血管疾病是该病致死的主要原因。因此，在2型糖尿病及其并发症患者中，降低胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，是针对糖尿病“病因”的治疗，同时也是预防和延缓并发症进程的关键。 糖尿病合并冠心病 何时开始胰岛素治疗 胰岛素治疗 糖尿病合并冠心病应用口服降糖药（以上五大类）效果不佳时，可考虑胰岛素治疗。目前已注意到早期使用胰岛素治疗 2 型糖尿病的重要性。 胰岛素治疗 胰岛素治疗易于个体化，可选择的胰岛素有三种类型，短效胰岛素，中效胰岛素和长效胰岛素。每种胰岛素开始降低血糖的时间不同，药效持续的时间不同，因此，应根据患者对每天检测血糖的依从程度，对自身疾病的认识程度，以及每天血糖的稳定性，来确定选择哪一种胰岛素。 胰岛素治疗 替代治疗 对2型糖尿病患者的胰岛素治疗有两种方法，一是替代治疗，即停止口服药物治疗，开始使用人胰岛素，有三种治疗方案： 方案一 预混胰岛素，每日注射两次 方案二 NPH（中效胰岛素）,每日一次或两次 方案三 基础-餐前加强疗法，每日注射四次 胰岛素治疗 补充治疗 2型糖尿病患者的另一种胰岛素治疗是补充治疗 ，即继续口服降糖药物治疗 ，加用人胰岛素。从早餐前或睡前0.1~0。2单位/公斤体重中效胰岛素或预混胰岛素开始。 在糖尿病合并冠心病患者使用降糖药的治疗过程中，还应考虑到综合治疗，强化治疗，联合治疗和个体化治疗的问题，以期达到最佳的降糖效果。 2型糖尿病中二种 药物联合应用的可能选择 磺酰脲类 瑞格列奈 二甲双胍 噻唑烷二酮类 ?-糖苷酶 抑制剂 胰岛素 胰岛素抵抗和冠状动脉疾病严重度的相关性 Adapted from Bressler et al. Insulin resistance and coronary artery disease. Diabetologia. 1996;39:1345-1350, with permission. ? 1996 by Springer-Verlag 胰岛素介导的葡萄糖代谢下降 (胰岛素抵抗)与狭窄冠脉数相关（动脉粥样硬化） 13位体重、血压正常的健康个体用血管成形术记录的冠脉病变 (CAD), 10位年龄和体重相匹配的对照者 0 10 20 30 40 50 60 0 1 2 3 狭窄冠脉数 胰岛素介导的葡萄糖代谢 (?mol/ kg FFM/ min) (r=0.480, P0.05) 胰岛素抵抗 内皮功能障碍 加速动脉粥样 硬化的发生 心 血 管 疾 病 2型糖尿病 IGT 高胰岛素血症 b-细胞失代偿 微血管并发症 中心性肥胖 高血压 血脂异常 纤溶系统异常 多囊卵巢综合征 Cusi K, Diabetes Care, 2000 针对2型糖尿病自然病程中不同时期的病理生理变化特点的药物治疗 糖尿病合并冠心病 早期强化治疗 对血糖控制非常重要 心血管病在糖尿病患者中的发生率远高于普通人群，是糖尿病死亡的主要病因。近期三项研究更加证明了这一点，在Whitehall研究