课件：中国缺血性卒中TIA二级预防指南.ppt

心源性栓塞的抗栓治疗-其他心源性栓塞 伴有急性心肌梗死的缺血性卒中/TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0-3.0；Ⅱ级推荐，B级证据）。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗(口标INR值为2.5;范围2.0~3.0 ; II级推荐，B级证据)。 对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0-3.0；Ⅱ级推荐，B级证据） 对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性卒中/TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中/TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他二尖瓣病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 对于植入人工心脏瓣膜的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性卒中/TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱ级推荐，B级证据） 参考美国糖尿病协会(American Diabetes Association)指南，建议临床医师采用以患者为中心的个体化治疗原则，基于HbA1c预期值、药物不良反应和毒性、潜在的非血糖性获益和花费等因素，为患者提供个体化的合理降糖方案。 对于伴有糖尿病的缺血性脑卒中患者，严格的生活方式干预、合理的营养、脂代谢异常和高血压的治疗以及抗血小板药物的长期治疗同等重要。 危险因素控制——糖代谢异常及糖尿病 1、缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。 2、缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1C监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。 3、对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1C治疗目标为?7％（Ⅰ级推荐，B级证据）。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱ级推荐，B级证据）。 4、缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其它危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B级证据）。 危险因素控制——吸烟 多项研究证实，吸烟和被动吸烟(或称二手烟)均为首次脑卒中的明确危险因素。在我国不吸烟的女性中，发生脑卒中的风险与其丈夫吸烟所带来的被动吸烟密切相关， 另一项研究显示，中国不吸烟的女性中，被动吸烟与缺血性脑卒中和周围动脉病的发生密切相关。 研究已证实，戒烟有助于脑卒中风险的下降。 关于戒烟方式的选择，劝告、行为干预、药物干预以及联合干预对于吸烟者戒烟均可能是有效的。 但是，目前关于吸烟与脑卒中复发的相关性研究仍很少。心血管健康研究(Cardiovascular Health Study, CHS)发现，吸烟与老年人脑卒中复发风险增加显著相关。尚无临床研究证明戒烟是否有助于脑卒中或TIA患者降低脑卒中复发风险。 危险因素控制——吸烟 1、建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。 2、建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场所（Ⅱ级推荐，B级证据）。 3、可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。 危险因素控制——呼吸睡眠暂停 阻塞性睡眠呼吸暂停是脑卒中的危险因素。一项荟萃分析结果显示脑卒中或TIA患者合并睡眠呼吸暂停的比例为43%~93%，其中最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停。脑卒中患者合并睡眠呼吸暂停的死亡率及残疾率均显著增加。因此，推荐对合并有睡眠呼吸事件的脑卒中或TIA患者进行多导睡眠图的监测。 治疗睡眠呼吸暂停的方法首选持续正压通气( continuous positive airways pressure , CPAP )，但是目前对于CPAP治疗脑卒中后合并睡眠呼吸暂停有效性的RCT相对较少，且结论并不一致。对于脑卒中急性期使用CPAP的患者可以改善预后，而针对亚急性期使用CPAP的效果仍存在争议。 危险因素控制——呼吸睡眠暂停 1、鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监