课件：儿科抗生素使用.ppt

* * * * * * * * * * * * 在 CSF中的浓度 无炎症时 MIC 氯 SD TMP 美洛西林 拉氧头孢 INH 利福平 乙胺丁醇 甲硝唑 阿昔韦洛 有炎症时 ≧ MIC 青 氨苄 哌拉西林 曲松 他定 唑肟 噻肟 西丁 氨曲南 美平 氧氟沙星 环丙 阿米卡星 万古 呋新 有炎症时 ≦ MIC 链 庆大 妥布 苯唑 红 酮康唑 二性B 难到CSF中 苄星青 林可 克林 克拉 阿奇 多粘 曲康唑 脓毒症的抗生素治疗 脓毒症(Sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS) 肺炎相关脓毒症：近年来，革兰氏阳性菌的发生率高于革兰氏阴性菌，儿童中最常见金黄色葡萄球菌 腹腔感染相关脓毒症：细菌大多是肠道菌群，革兰氏阴性菌，用碳青霉烯类多 创伤后脓毒症：头部创伤易引起脑脓肿；蜂窝织炎、骨髓炎最常见的是葡萄球菌。机械通气时容易并发VAP ? 烧伤相关脓毒症：皮肤粘膜天然保护受损，增加了感染机会，以细菌感染为主，其中以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最常见。 骨关节感染相关脓毒症：金黄色葡萄球菌占57.7%（应灏等），耐甲氧西林的占7% ? 儿童缺少大型流行病学调查资料。 ? 治疗原则：“重拳猛击”和“降阶梯”治疗 ? 病原不明时，使用广谱、高效，多先联合用药，观察治疗反应和疗效，继续寻找病原，不断地修正治疗方案。去除病灶、引流。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 抗菌素在儿科的合理使用 当前使用误区 有“病”就用 抗菌药＝消炎退热药 抗菌药预防所有感染 用广谱抗菌药对付所有感染(低水平有效) 静注过多、剂量过大、疗程过长 每日一次，混合使用 使用“禁用”“慎用”药物 新、贵品种疗效优于老、廉品种 抗菌素使用原则 1.病毒感染不用 2.发热原因不明者不宜用 3.合理选择、剂量、给药途径、间隔时间、疗程、综合措施 4.能口服不静注,能用一种不用两种,能窄谱不广谱 5.尽量避免局部用药 6.预防用药 常用抗菌素的使用特点 β内酰胺类 青霉素类： 青霉素 5～20万u/kg.d 分2～ 3次im或iv滴注 耐酶青霉素类：新青Ⅱ 邻氯青 广谱青霉素：氨苄西林 阿莫西林 美洛西林… 头孢菌素类 : 第一代：先锋Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 、Ⅴ、Ⅵ 第二代：西力欣、新福欣… 第三代:头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢他定、头孢哌酮 第四代：头孢匹肟 大环内酯类： 阿奇霉素： 10mg/kg.d 每日1次 大于1小时 红霉素： 20 ～30mg/kg.d 分2次 浓度 1mg/ml 其他：罗红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、琥乙红霉素… 氨基糖苷类： 丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素… 6岁以下禁用, 6岁以上慎用,不单独用 喹诺酮类： 氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星… 不宜用于12岁以下儿童 其他类： 林可霉素类：林可、氯林可、克林霉素万古霉素：金黄色葡萄球菌 磷霉素：广谱、弱、毒性低 磺胺类：弓形虫、卡氏肺囊虫 甲硝唑（灭滴灵）：厌氧菌、原虫 氯霉素：要掌握好指征 四环素：儿科几乎不用 碳青霉烯类 (亚胺培南 美罗培南) 特殊情况 肝：红、磺胺、抗痨药、克林、林可、氯、 二 性霉素 肾：氨基糖苷、万古 新生儿： 磺胺、氯、 不肌注 妊娠期：磺胺、氯、 四环素、灭滴灵、 利福平 哺乳期：磺胺 异菸肼 四 喹诺酮 红 甲硝唑 抗菌素的序贯疗法： 短期疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种药、同一族药或抗菌谱相似药。 优点： 缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎 缩短住院时间 节约医疗资源 以较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大 抗菌效果 优化抗菌治疗 当前耐药情况严重，如耐青霉素的肺炎链球菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐万古的肠球菌以及泛耐药的革兰氏阴性菌等，优化是合理用药的更高境界。 优化: 合理用药使初始治疗成功 减缓耐药的发生和发展 优化治疗策略 降阶梯策略应对严重感染 严重感染初始采用广覆盖原则(重拳猛击) 明确病原后降阶梯治疗,改为敏感的窄谱抗菌药物 短程治疗:很少超过7天 联合治疗可能有用 急性呼吸道感染时抗菌素的合理使用 使用抗菌素频率最高，数量最多 应作定位诊断，才能做到合理使用 急性上呼吸道感染 普通感冒：自限性, 3~7天，不用抗菌素 （无急性感染表现） 中耳炎： 6周＜渗出性中耳炎 ＜ 3月不用抗菌素 渗出性中耳炎＞3月用抗菌素7~10天 青霉素、羟氨苄、头孢克洛、大环内酯类 鼻窦炎：单纯性：不用抗菌素 细菌性：同上 咽炎扁桃体炎：病毒性不用 细菌性：青霉素、羟氨苄、第一代头孢、大 环内酯类 5~7天 喉炎：病毒性不用， 喉梗阻时加用激素 细菌性：青霉素、苯唑青霉素、羟氨苄、二、三代头孢、耐甲氧西林金黄色葡萄