课件：感_染_性_休_克(儿童NICU).ppt

脏器支持---肾功能 一般肾前性肾衰经扩容、纠酸、改善心功能即可纠正 若为肾性肾衰，可试用小剂量多巴胺、甘露醇、可呋塞米 必要时作腹膜透析和血液透析 脏器支持---营养支持 视情况经胃肠内和胃肠外供给充足营养 避免蛋白质营养不良 增加抗感染能力及恢复器官功能 防治DIC 略 免疫调节治疗 抗内毒素和炎症介质可能为一种有效的辅助治疗 肾上腺皮质激素的使用一直存在争议 目前推荐使用小剂量替代疗法 小结 休克的分类 感染性休克的微循环障碍学说 早期感染性休克的识别 感染性休克治疗的原则和目的 感染性休克首批快速扩容的用量和给药途径 神志 尚清楚，但萎靡或烦躁模糊， 表情淡漠或昏迷 呼吸 增快 增快，有呼吸困难、节律不整 肛指温差 ＞6℃ 更明显 眼底观察 以小动脉痉挛为住，小动脉与小静脉之比为1：2或1：3（正常时2：3） 小动脉痉挛，小静脉淤张，部分病例出现视乳头水肿 甲皱观察 管袢动脉端变细，管袢数目减少 管袢动脉端变细，静脉端淤滞、扩张，血色发紫，血流速度减慢，血流不均，有红细胞聚集现象 感染性休克的诊断及分度 项目 轻度 重度 鉴 别 诊 断低血容量性休克（hypovolemic shock） 脱水明显 胸片心影常缩小，一般无肺水肿 合并感染时不易与感染性休克鉴别 中心静脉压和肺毛细血管楔压常≤5-8mmHg可助鉴别 容量复苏效果良好 鉴 别 诊 断心源性休克（cardiogenic shock） 常有心脏病史 多无脱水体征 但因循环灌注差，脉搏明显减弱 胸片心影增大，常有肺水肿 心输出量下降 中心静脉压多＞12-18mmHg EKG多有改变 鉴 别 诊 断过敏性休克（allergic shock） 为机体对某些物质产生强烈全身过敏反应所致 青霉素引起者最严重且常见 多有明确过敏史，发病迅速，若见荨麻疹、红斑或血管神经性水肿，更有助诊断 治 疗 原则：早期、积极、持续 目的 去除病原菌 稳定机体血流动力学和保证组织氧合 脏器支持 调节对机体有害的炎症反应 病人对治疗反应 差异较大，方案 应注意个体化。 基本原则 系统、动态、全面、整体和预见性 生命支持 时间就是生命 我是医生我做主 生存率（死亡率）代表一切 一.消除病因 合适抗生素控制感染 密闭腔隙的感染需要外科引流 经验性抗生素的选择 必须根据病人年龄、免疫状态、感染的途径（社区抑或医院内感染）、感染部位、当地常见菌群和药敏情况，以及抗生素对组织的穿透性和毒性综合考虑 最终选择仍有赖血培养和药敏试验 抗感染理念---降阶梯治疗 起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击” 根据临床疗效和微生物学结果再评价 调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素 早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率 二.改善微循环 扩容 纠酸 血管活性药 （一）扩容（液体复苏） 及时足量补充有效循环量,以保证组织和器官的有效灌注，改善微循环，终止休克进一步进展。 补液原则:一早、二快、三足量 分两阶段输液:抗休克阶段 维持输液阶段 液体复苏 用于 补充有效循环血容量 运输药物 液体选择 生理盐水 等渗硷性液（PH7.2，成人〈 7.15) 含糖液---适应征 低血糖 给药途径 外周静脉 中心静脉 骨髓腔 骨髓腔穿刺给药示意图 骨髓穿刺针的适当位置 骨髓腔给药途径的使用 适应征 心跳呼吸骤停 休克 穿刺困难时 抗 休 克 阶 段 首批快速输液 20ml/kg生理盐水或2:1液，15-30min内快速静脉推注 再评估：若休克仍未纠正，再给予20ml/kg生理盐水或硷性液快速静脉推注 再评估，若好转仍未纠正，可再给一步，但速度减慢。 直到循环改善，血压回升至正常低限 抗 休 克 阶 段 继续输液 首批输液后，再评估，视休克是否好转，决定继续输液。 液体可分批给予，每批10-20ml/kg，总液量 30-60ml/kg或400-800ml/m2，速度5-10ml/(kg.h)，至休克基本纠正。 最初常用等张或3/4张含钠液快速滴注，以后逐渐降低张力，输液总张力约为1/2-2/3张 给予适量胶体液：低右、贺思、血浆等 维持输液阶段 休克基本纠正后，继续输入维持正常生理需要的液体。 第一个24小时液量为50~80ml/kg(800~1200 ml/m2)。 有尿后补钾，多用含钾维持液（1/5张含钠液加0.15%~0.3%氯化钾）。 需注意补充异常丢失的液体并纠正电解质紊乱。 血管活性药 适应症：经扩容后血压仍低，低动力型休克 药物：拟交感胺类药物 特点及作用：改善微循环，解除血管痉挛，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，改善心室功能，增加心肌收缩力。作用