课件：快速性心律失常的急诊处理.ppt

关于终止发作 关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止 急诊治疗的目标 预防发作 在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用 药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正内环境紊乱 目前对各类抗心律失常药物的评价 I 类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药 β受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗 Ⅲ类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与β受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用 钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗 急诊药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉 应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降 急诊药物的选择胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者 急诊药物的选择胺碘酮 电生理作用 多因素作用 III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期) 急诊药物的选择胺碘酮 药理作用（1） 抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心肌动作电位时程和有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导 急诊药物的选择胺碘酮 药理作用（2） 抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 急诊药物的选择胺碘酮 心电图改变 PR间期延长 QT间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波 胺碘酮药代动力学 口服 静脉 达峰时间 (Tmax) 2.5-5小时 15-30分钟 半衰期(T 1/2 ) 20-100天 最短可在数小时之内 生物利用度 50% 蛋白结合率 67%-98% 67%-98% 组织分布 肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积 脂肪 脂肪 代谢/代谢产物 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄 胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少 特点：负荷期和半衰期长并且因人而异 急诊药物的选择胺碘酮 应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果,文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果 （300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用于急性再负荷 急诊药物的选择胺碘酮 应用适应症 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗 急诊药物的选择胺碘酮 应用禁忌症 病窦综合症未安置起搏器者 高度房室传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 妊娠，除非特殊情况 哺乳 急诊药物的选择胺碘酮 静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg 静脉维持量应