课件：肺结核(书).ppt

鉴别诊断 肺炎治疗前 肺炎治疗后 慢支炎、肺气肿伴感染 胸廓桶状改变，透光度增强；右肺下叶斑片状模糊影，支气管开口尚通畅，肺门不大，纵隔内未见确切增大淋巴结，心影不大，心包不厚 支气管扩张伴感染 双肺多发斑点、斑结状增密影，网格状、蜂窝状低密度影 左肺下叶见多发支气管扩张，其内见气液平影，周围密度增高、模糊不清 结核病的化学治疗 原则：早期、规律、全程、适量、联合，分强化和巩固两个阶段 早期 有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性 规律 遵医嘱规律用药，不漏服，不停药，避免耐药 全程 提高治愈率和减少复发率的重要措施 适量 药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应 联合 提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生 化学治疗的生物学机制 根据其代谢状态结核菌分为四群： A菌群：快速繁殖，位于巨噬细胞外、肺空洞干酪液化部分，占绝大部分。菌量大，易耐药变异 B菌群：半静止状态，位于巨噬细胞内酸性环境中、空洞壁坏死组织中 C菌群：半静止状态，可突然间歇性短暂的生长繁殖 D菌群：休眠状态，不繁殖，数量很少 抗痨药物特点 抗结核药物对不同菌群的作用各异 A菌群：异烟肼＞链霉素＞利福平＞乙胺丁醇 B菌群：吡嗪酰胺＞利福平＞异烟肼 C菌群：利福平＞异烟肼 异烟肼和利福平具有早期杀菌作用 杀灭B和C菌群可以防止复发 单一用药、中断用药均可增加耐药几率 延缓生长期是间歇化学治疗的理论基础 顿服的效果优于分次口服 常用抗结核病药物 杀菌药：常规剂量达到结核杆菌MIC10倍以上的药物为杀菌药，分杀菌剂、灭菌剂。 杀菌剂 杀灭代谢活跃、繁殖旺盛的结核菌，如INH、RFP、PZA、SM 全价杀菌剂：INH、RFP 半价杀菌剂：PZA（酸）、SM（碱） 灭菌剂 杀灭代谢低下、繁殖缓慢的菌群，如RFP、PZA 常用抗结核病药物 抑菌剂：常规剂量达不到结核杆菌MIC10倍以上的药物为抑菌剂。 对氨基水杨酸钠（PAS，P） 乙胺丁醇（ENB，E） 乙硫异烟胺（1314TH，ETH） 抗结核药物的分组 组别 药物分类 药名 1 一线口服药 异烟肼(H) 、利福平(R) 、乙胺丁醇(E) 、吡嗪酰胺(Z) 、利福喷丁(Rft) 、利福布汀(Rfb) 2 注射用药 链霉素(S)、卡那霉素(Km) 阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm) 3 氟喹诺酮类 氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx) 4 二线口服 抑菌药 乙硫异烟胺(Eto)、丙硫异烟胺(Pto)、环丝氨酸(Cs) 特立齐酮(Trd) 、对氨基水杨酸(PAS) 对氨基水杨酸异烟肼(Pa)、氨硫脲(Thz) 5 泛耐药治疗中疗效尚不确切 氯法齐明(Fz)、 阿莫西林克拉维酸钾(Amx Clv) 克拉霉素(Clr)、亚胺培南(Ipm) 、利奈唑胺(Lzd) 常用抗结核病药物（一线药物） 异烟肼（isoniazid,INH,H）全效杀菌药 血药浓度达MIC的20-100倍，脑脊液中药物浓度高 低浓度耐药情况下, 高剂量异烟肼(16～20 mg/kg/d) 治疗耐多药结核可取得一定疗效, 但不作为核心药物 剂量： 成人剂量每日300mg，顿服；如为隔日成人600mg 儿童为每日5-1Omg/kg，最大剂（量每日不超过300mg。 结脑、血播肺结核的剂量加大，儿童20-30mg/kg，成人1O-2Omg/kg 副反应：常规剂量不良反应少见。 可发生药物性肝炎 周围神经炎可服用维生素B6，但影响疗效，需分开服用 其他：过敏、内分泌障碍、粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多 老年患者可偶见排尿困难，便秘 常用抗结核病药物（一线药物） 利福平（rifampicin, RFP, R） 与依赖于DNA 的RNA 多聚酶的亚单位牢固结合, 抑制细菌RNA的合成, 阻断RNA 转录过程 胞内外菌快速杀菌作用，尤C菌群有特殊杀灭菌作用 肠肝循环能保持较长时间的血药峰浓度，宜早晨空腹服用 剂量： 成人剂量体重在5Okg及以下者为45Omg，50kg以上者为60Omg，顿服。隔日给药顿服 60Omg。 儿童每日10-20mg/kg，间歇用药为600-9OOmg，每周2或3次 副反应： 肝损害、胃肠反应、流感症状、皮肤综合征、血小板减少 注意事项：妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用 利福喷丁（rifapentine, RFT） 剂量：450mg-600mg，每周2次 常用抗结核病药物（一线药物） 吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA, Z） 杀灭胞内酸性环境中的B菌群，酸性环境(pH ≤5.6)能增强其抗菌作用；胞内杀菌活性可因喹诺酮而加强。 新发初治涂阳患者PZA仅强化期使用，大多数耐多药结核病患者伴有肺部慢性炎症，吡嗪酰胺在炎症的酸性环境