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中医脑病科应知应会
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中医脑病科应知应会
一、常见病症临床诊疗及相关中医病证
(一)急性脑血管病
A. 短暂性脑缺血发作(TIA)
1.诊断标准:
TIA发作为一过性,诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失,主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难等,发作通常数秒钟或1分钟,24小时内(多数1小时内)完全恢复。
2.鉴别诊断:与癫痫单纯部分性发作,梅尼埃病、心源性脑缺血发作(Adams Stokes综合征)、偏头痛鉴别。
3.治疗原则:
治疗目的是消除病因,预防复发和保护脑功能。
(1)病因治疗 积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。对颈动脉粥样硬化斑块狭窄或血栓)形成>90%且反复发作有症状者,可选择颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗等。
(2)预防性药物治疗
= 1 \* GB3 ①.血小板凝集抑制剂:阿司匹林、氯吡格雷。
= 2 \* GB3 ②.抗凝治疗:对频繁发作的TIA(颈内A系统)可起预防脑卒中的作用。如华法林,或使用低分子肝素腹部皮下注射。
= 3 \* GB3 ③.扩血管药物 钙拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪。
= 4 \* GB3 ④.脑保护剂 可酌情应用。
4. TIA可见于中医的中风、眩晕、厥证范畴(具体内容见《中医内科学》相关章节)。
B.脑梗塞
1.诊断标准:
脑梗死的诊断要点:①可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史;②常有TIA中风病史;③突然起病(脑栓塞几秒或几分钟,脑血栓几小时),出现局限性神经缺失症状,并持续24小时以上,神经症状和体征可用某一血管综合征解释;④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围,并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依椐CT 或MRI检查。
进一步要明确脑梗死的病因,对患者必须进行全面的心脏血管检查。年龄大、有高血压动脉硬化的症状和体征者,可考虑脑血栓。有栓子来源时,多考虑脑栓塞。腔隙综合征患者常有高血压史。
2.鉴别诊断:可与其他脑卒中及颅内占位病变鉴别。
3. 治疗原则:
(1)一般治疗:目的是维持生命功能及处理并发症。应注意监护生命体征和神经系统体征;保持呼吸道通畅;控制血压,如血压≥200/120mmHg者给予温和降压;血糖>10mmol/L给予胰岛素治疗;大面积脑梗死可选用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白脱水降低颅内压。并注意维持水、电解质平衡;预防各种类型的感染。
(2)改善脑血循环治疗:对于急性缺血性梗死发病3-4.5小时内, 无溶栓禁忌症者, 推荐静脉内溶栓,常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。不能进行溶栓治疗者,在排除脑出血性疾病的前提下,应尽快给予抗血小板治疗,常用阿司匹林或氯吡格雷。如房颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄者,可权衡利弊酌情予低分子肝素抗凝。
(3)神经保护剂:依达拉奉是抗氧化剂和自由基清除剂,是目前唯一证实临床有效的神经保护剂。建议尽可能发病后越早使用。
(4)康复治疗:包括早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等方面。
4. 脑梗塞可见于中医的中风、眩晕范畴(具体内容见《中医内科学》相关章节)。
C. 脑出血
1.诊断标准:
脑出血的诊断要点:①多数为50岁以上高血压患者,在活动或情绪激动时突然发病;②突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状,病程发展迅速;③CT检查可见脑内高密度区。
2.鉴别诊断:本病与脑梗死、原发性蛛网膜下腔出血鉴别见表47–1。昏迷患者缺乏脑局灶症状应与糖尿病、低血糖、药物中毒引起的昏迷鉴别。鉴别主要依据原发病病史,实验室检查及头颅CT检查。
3.治疗原则:
(1)内科治疗
= 1 \* GB3 ①.一般治疗 保持安静,避免不必要搬动。有条件送重症监护病房,观察生命体征,注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。确保气道通畅,重症者予以辅助呼吸或气管内插管,对昏迷患者及时将口鼻咽分泌物吸出。建立静脉通道,保持营养和水、电解质平衡。避免输液过快、过多。注意纠正高血糖和高热。有昏迷禁食3天后应酌情鼻饲营养。加强护理,防止泌尿道感染,肺炎和褥疮等。
= 2 \* GB3 ②.减轻脑水肿、降低颅内压: 适当控制液体输入,抬高床头(20°~30°),吸氧并控制躁动、疼痛;依病情选择脱水剂如20%甘露醇、呋塞米、10%复方甘油或使用白蛋白。一般不主张常规使用激素。
= 3 \* GB3 ③.控制血压:血压显著升高时,可能诱发再出血,加重脑水肿,应将血压稳定在150~160/90~100mmHg之内。
= 4 \* GB3 ④.并发症的防治:及时处理上消化道出血,注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。中枢性高热应予物理降温
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