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冠状动脉介入治疗新
经皮冠状动脉介入治疗的基本操作与注意事项 PCI的适应症与禁忌症 确定适应证和禁忌证实际上是平衡PCI的收益和风险, 收益风险=相对适应证 收益风险=相对禁忌证 平衡收益和风险需要考虑 患者的全身情况能否耐受操作; 心肌缺血的严重程度; 手术操作成功的可能性; 可能发生的并发症及处理之的能力; 远期效果; 费用。 PCI的适应症 —针对心绞痛患者 理想的适应症 非糖尿病患者,1或2支血管病变, 病变血管支配较大区域的存活心肌, 负荷试验显示支配区域心肌缺血, 治疗成功的把握性很大, 较好的适应症 糖尿病患者,1或2支血管病变, 病变血管支配较大区域的存活心肌, 负荷试验显示支配区域心肌缺血, 治疗成功的把握性很大。 静脉桥局限性病变,不适于再次冠状动脉搭桥手术者。 有争议的适应症 ≥3支血管病变, 病变血管支配中等区域的存活心肌, 无创负荷试验显示心肌缺血的证据 治疗成功的把握性很大, 2~3支病变,中或高危病变,左前降支近端的病变,糖尿病,左心室功能不全, PCI的相对禁忌症—心绞痛患者 没有心肌损伤或缺血的客观证据, 尚未进行药物治疗, 病变狭窄≤50%; 病变血管支配较小区域的存活心肌, 成功的把握性较小, 有较高的发生并发症的危险性; 适合冠状动脉搭桥手术的左主干患者。 PCI的适应症 —针对心肌梗死患者 直接PCI的理想适应证 伴有ST段抬高的AMI,或新出现的完全左束支传导阻滞的AMI 能在发病12小时内施行PCI,或是发病12小时后患者仍有症状; 发病36小时内发生了心源性休克,年龄<75岁,可以在休克发生18小时内完成PCI 直接PCI的较好适应证 适合再灌注治疗,但有溶栓禁忌证的急性心肌梗死患者,属于较好的适应证。 补救性PCI(Rescue PCI) 溶栓失败后患者仍然有持续或是反复心肌缺血,此时行PCI再通闭塞的血管称为补救PCI。 溶栓后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落,临床提示未再通,属于理想的适应证。 心源性休克,或血流动力学不稳定属于较好的适应证。 PCI的相对禁忌症—心肌梗死患者 在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉; 已经溶栓,目前没有心肌缺血的症状; 溶栓失败后48~72小时常规PCI; 发病已经超过12小时,目前没有心肌缺血的症状; 术者经验不足; PCI的适应症 —针对冠状动脉搭桥术后的患者 理想的适应证 冠状动脉搭桥术(CABG)后30天内心肌缺血,通常由于血栓性静脉桥闭塞,应该急诊行PCI; 静脉桥的血流与血压的关系密切,如果患者有低血压,和/或有严重的左心收缩功能降低,应该考虑在IABP的支持下进行再血管化治疗。 较好的适应证 术后1~12个月发生心肌缺血的主要原因是吻合口狭窄。 术后1年,在移植血管上出现局限的病变,而患者左心室功能良好; 由于自体血管新病变引起的心绞痛,如果心绞痛不典型,应有客观的缺血证据; 术后3年的静脉桥病变,通常是粥样硬化斑块,斑块松软通常伴有血栓。 相对禁忌证--CABG 静脉桥完全闭塞; 多支血管病变, 多支静脉桥闭塞, 左心室功能受损。 PCI的必备条件 术前必需急救设备 除颤器 呼吸复苏设备 供氧系统 主动脉内球囊反搏装置 临时人工心脏起搏器 各种药品和输液泵 抢救药品:肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、阿拉明、利多卡因、阿托品、西地兰、地塞米松、心律平、异搏定等 麻醉药:1%利多卡因 抗凝药:普通肝素、低分子肝素 造影剂:优维显、欧耐派克、威氏派克 其它:0.9%氯化钠、5%葡萄糖 工作人员 术者和助手各1名、 护士1名、 心电、压力监护1名、 放射线技术员1名, 需要全麻时,临时配麻醉师1名。 完善术前各种辅助检查 血、尿常规检查和血型; 血生化:肝、肾功能、血糖及电解质; 出凝血时间、凝血酶原时间及活动度; 肝炎及HIV等免疫学检查 签定术前知情同意书 向病人及其家属讲明冠状动脉介入手术的必要性、手术方法及操作过程, 术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性。 病人及家属表示理解,同意手术后在知情同意书上签字。 PCI的术前术中用药 术前用药 抗血小板:肠溶阿司匹林100-300mg/d,术前3天开始使用。既往未服用阿司匹林的急性心肌梗死患者,在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300 mg水溶制剂口服。 氯吡格雷首剂300 mg,继之以75 mg/d,急性心肌梗死行紧急介入治疗时口服氯吡格雷300 mg (6小时之内)或600mg (3小时之内),能迅速发挥抗血小板效应。 抗心绞痛:硝酸脂,β受体阻滞剂,钙抗剂等。 可酌情给予镇静剂及H2受体拮抗剂如奥美拉唑 碘造影剂过敏,可用糖皮质激素。 术中用药 肝素:7500~10000IU或100IU/KG,手术每延长1小时,补用肝素1000IU,使ACT≥300s。 硝酸甘
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