中医病历书写基本规范解析.ppt

第二十五条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括①患者姓名②性别③年龄④科别⑤病案号⑥术前诊断⑦拟行手术方式⑧拟行麻醉方式⑨患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况⑩麻醉中拟行的有创操作和监测⑾麻醉风险⑿可能发生的并发症及意外情况⒀患者签署意见并签名⒁麻醉医师签名并填写日期 。 * 第二十六条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括①患者姓名②性别③年龄④科别⑤病案号⑥诊断⑦输血指征⑧拟输血成份⑨输血前有关检查结果⑩输血风险及可能产生的不良后果⑾患者签署意见并签名⑿医师签名并填写日期。 * 第二十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同检查、治疗的医学文书。内容包括①特殊检查治疗项目名称②目的③可能出现的并发症及风险④患者签名⑤医师签名等。 ● ①有创检查和治疗性操作必须签署知情同意书。如脑穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰穿、脾穿、肾穿、腰穿、骨穿、动静脉穿刺长时置管等；各种插管造影检查，各种支架的放置，各种介入检查和治疗，放射治疗、化疗；实验性药物治疗，大额药物、自费药物、易敏药物的使用；植入体内医用耗材，器材、假体、假肢、金属品等物品。 ②特殊检查和治疗也需要签署知情同意书，如：核磁检查（用药）加强CT、ECT、直线加速器、伽玛-刀、同位素扫描等。 * 第二十八条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医学文书。内容包括①患者姓名②性别③年龄④科别⑤目前诊断及病情危重情况⑥患方签名⑦医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 ● ①在病历中必须粘贴。 ②病历记录中应有文字记载。 * 第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括①患者姓名②科别③住院病历号（或病案号） ④页码⑤起始日期和时间⑥长期医嘱内容⑦停止日期和时间⑧医师签名⑨执行时间⑩执行护士签名。 临时医嘱单内容包括①医嘱时间②临时医嘱内容③医师签名④执行时间⑤执行护士签名等。 * 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 ● 通篇病历只使用蓝黑墨水、或黑炭素水书写病历，只有“取消”医嘱时使用红色水标识。 * 第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括①患者姓名②性别③年龄④住院病历号（或病案号）⑤检查项目⑥检查结果⑦报告日期⑧报告人员签名或者印章等。 ● ①辅助检查报告单必须及时粘贴到病历中。 ②对诊断有重要依据的检查报告单绝对不能丢失。 ③医嘱与检查报告结果相符合。 ④计算机打印医嘱单须有责任护士和经治医师手工签字。 * 第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括①患者姓名②科室③床号④入院日期⑤住院病历号（或病案号）⑥日期⑦手术后天数⑧体温⑨脉博⑩呼吸⑾血压⑿大便次数⒀出入液量⒁体重⒂住院周数等。 * 第四章 打印病历内容及要求 第三十二条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 ● 写满一页，打一页，以利及时签字，及检查运行病历。 * 第三十三条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 ● ①16开纸 ②5号、宋体字 第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 * 第五章 其他 第三十五条 中医住院病案首页按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。 第三十六条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。 * 第三十七