肾功能减退患者抗菌药物的调整.ppt

患者的肾功能损害分级 * 问题二 12月23日（尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h ？ 方法一： 每日总剂量：1.5g~2.25g 即 0.5g~0.75g Q8h * 方法二： 负荷剂量：同肾功能正常者，1g Q8h。 维持剂量：时间依赖性 减少单次剂量 肾功能不全时的每次用药剂量=肾功能正常时的剂量* θ fe=1-(T1/2 正常)/(T1/2 肾功能终末期) =0.75 Kf=14.6/120~14.6/100 =0.12~0.14 θ =0.34~0.35 所以维持剂量为亚胺培南西司他丁0.34~0.35g Q8h * 说明书： * Comprehensive Clinical Nephrology. 5E * 问题三 1、伏立康唑 可以不作处理。 BUT 可以进行TDM进行个体化指导 * 采血点 透析患者 正常患者 是否一样？ * * 2、亚胺培南西司他丁 方法一：药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）*分布容积*体重（kg） * 分布容积的获得： 途径一：书籍或文献 National Kidney Foundation’s Primer On Kidney Diseases . 6E 途径二：根据公式 是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量（=给药量*生物利用度）与血药浓度之比值。 * 方法二： 亚胺培南透析清除率（%）=150*60/317.36 = 28 = 200*60/317.36 = 37 所以补充1*0.28=0.28 1*0.37=0.37 0.28~0.37g * 3、替考拉宁 不能被血透清除，所以透析后不必补充。 * 4、利奈唑胺 利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35 =26.68 =200*60/337.35 =35.57 需补充=600mg*26.68%~600mg*35.57% 160mg~213mg * 5、莫西沙星 每日透析完毕后使用。 Comprehensive Clinical Nephrology. 5E * 参考资料 肾脏病学（第三版） 实用内科学（第十四版） 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版） Comprehensive Clinical Nephrology. 5E National Kidney Foundation’s Primer On Kidney Diseases . 6E * * *  * ，如确有指征使用该类药物时， 宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 * * 分子量、分子大小及蛋白结合率是影响其透析清除率的主要因素。一般而言，分子量=1000Da的药物大多可通过弥散经透析清除。 * HD：血液透析；CAPD：持续不卧床腹膜透析；CRRT：持续肾脏替代治疗 D调整用药剂量 I调整用药间隔 DI调剂量或间隔 D * 若病人的肌酐清除率≤5ml/min/1.73m2时，除非病人在 48 小时内进行血液透析， 否则不应给予本品静脉滴注。 * LOGO LOGO LOGO 肾功能不全患者抗菌药物的 选择和调整 * 内 容 肾功能不全时抗菌药物的选择 肾功能不全时抗菌药物的调整 透析后药物的补充 举例说明 * 药物体内代谢 * 肾功能不全对药代动力学的影响 吸收 分布 代谢 消除 血浆蛋白结合率、表观分布容积 肾功能↓ 有效肾单位↓ T1/2 ↑ 血药浓度↑ （肝胆系统清除除外） * 基本原则： 1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。 2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度 以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。  ※肾功能不全时抗菌药物的选择 * 选用及给药方案调整： 1、主要由肝胆系统排泄，