脑血管造影指南解读.ppt

脑血管造影常伴有动脉迂曲，增大介入操作难度。可通过如下方法完成选择性造影： ①髂动脉或腹主动脉迂曲，严重影响导管操控性，可改用长血管鞘拉直迂曲血管，增强操控性。 ②目标血管开口扭曲、成角较大，导丝难以进入，可使用导丝塑形技术增大导丝头端弯曲角度。 ③目标血管远端迂曲，导丝可通过但导管前送困难，可尽量将导丝送至血管远端相对安全区域，如送至颈外动脉或腋动脉，推送导管时可稍加旋转，也可要求患者将头部转向对侧以减少张力。 * ④牛型主动脉弓，导管能搭在头臂干开口，但导丝在左侧颈总动脉前送困难，可嘱患者向右侧转头，或在前送导丝时轻轻咳嗽。 ⑤Ⅱ型主动脉弓，导管难以搭在头臂干内，不能为导丝输送提供足够的支撑力，可考虑使用头端弯曲部分更大的Hunterhead导管。 ⑥Ⅲ型主动脉弓或Ⅱ型主动脉弓合并牛型弓，可考虑使用Simmons复合弯曲导管，利用髂动脉、左侧锁骨下动脉或主动脉瓣塑形导管，完成选择性造影。切勿过度旋转导管以免导管打结。 ⑦若血管过于迂曲，应避免使用一种方法长时间反复尝试；在改变操作方法、更换介入材料后，导丝导管仍不能到位，应及时终止操作以免徒增并发症。 * (一)压力导丝技术 压力导丝是直径为0.014英寸、头端嵌入压力传感器的微导丝，可以直接评估血流压力。Pijls等在1995年提出了血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)的概念，指狭窄病变远端血管所能获得的最大血流量与正常管径下所能获得的最大血流量的比值。最大充血状态下，血流量之比可以转化为压力之比，即Pd/Pa，其中Pd表示最大充血状态下狭窄病变远端的冠状动脉压力，Pa表示主动脉压力。目前，FFR已成为临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病功能性狭窄的标准方法。国内已有单位将压力导丝技术应用在脑血管造影中，成功测定颅内动脉狭窄患者的静息态Pd/Pa。简要操作流程： 使用6F指引导管，头端置于目标血管的近端。将压力导丝沿指引导管送至目标血管近端，在导管口和狭窄近端分别测定压力值，校正一致后作为Pa；再将导丝送至狭窄病变远端，记录压力值Pd。血管迂曲时可使用微导管辅助输送压力导丝。在没有血管扩张的情况下，静息态Pd/Pa的生理意义不能等同于FFR，其临床应用价值还有待进一步研究。 * (二)光学相干断层扫描(OCT)技术 OCT利用波长为1 300 nm左右的近红外光，对血管壁进行横断位成像，分辨率可达到10～20 μm。近年来一些小样本的临床研究已初步证实了OCT在颈动脉造影评估中的安全性和有效性。OCT能够识别颈动脉的斑块性质，如脂质、薄帽纤维斑块、钙化和巨噬细胞成分等，筛选出常规DSA难以识别的易损斑块；在颈动脉支架术后，OCT也能够检查支架－血管壁关系，观察支架梁的贴壁情况，识别组织脱垂、边缘夹层和支架内血栓形成，为补救治疗提供指征。 操作流程：使用6－8F指引导管，头端置于目标血管的近端，保持同轴。校准OCT导管后，内衬0.014英寸导丝，将OCT导管近段标记点送至病变远端10 mm处，手动推注3～5 ml造影剂排净OCT导管内血液。然后经指引导管注射造影剂(速度8 ml/s，总量15 ml)冲洗血管，OCT导管回撤同时采集图像。 * 一、术后处理 拔鞘后手工按压仍是封闭股动脉穿刺点的最主要方法。 * 可用鱼精蛋白中和肝素后拔出动脉鞘，也可等待肝素代谢清除后拔鞘。按压时，手指着力点位于股动脉穿刺内口或其近端，同时注意暴露外口，以便观察有无活动性出血。按压时间一般为10～20 min，解除压力后确认外口无渗血，才可将无菌敷料置于内口上，以弹力绷带交叉加压包扎，继续沙袋压迫穿刺点6～8 h。压迫过程中定时观察敷料是否干燥，伤口有无渗血肿胀，以及足背动脉的搏动情况，以便及早发现出血等并发症并及时处理。患者平卧位，穿刺侧下肢制动24 h。 * 手工按压止血法下肢制动时间长，易出现排尿困难和背部酸痛等不适。为提高患者的术后舒适度，或对于一些不能配合制动的患者，也可使用血管闭合器。血管闭合器种类较多，原理不一，通过缝线、金属夹或胶原海绵快速闭合动脉穿刺口，止血过程简便，患者可更早下床活动，穿刺点并发症的发生率与手工按压大致相当。注意使用血管闭合器前需行股动脉造影，明确股动脉穿刺处的位置、管径、有无粥样硬化和钙化斑块，确定是否适于使用闭合器。桡动脉穿刺点拔鞘后可使用手工按压或压迫器压迫止血。 * 压迫器 缝合器 * * 脑血管造影术后建议给予水化以促进造影剂排泄。注意观察并记录患者的生命体征，包括头晕、头痛、恶心、呕吐等全身症状，以及失语、肌力下降、癫痫等神经系统症状，并及时处理。 * 脑血管造影术并发症包括神经系统并发症、局部或周围血管并发症、穿刺点并发症和造影剂并发症等。其中神经系统并发症发生率可达1.30%～2.63%[47,4