CRRT治疗AKI几个重要问题.ppt

CRRT处方 优点 炎症介质的清除 改善单核细胞分泌功能 重建免疫平衡 改善氧合指数 减少抗凝剂用量 营养丢失 药物代谢速度过快 凝血系统活化等风险 缺点 大剂量的CRRT * CRRT处方 目前正在进行的大规模多中心的随机对照试验IVOIRE研究将比较标准剂量35ml/kg/h与大剂量70ml/kg/h治疗感染性休克合并AKI的疗效，以及提高全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI新诊疗指南也即将出版，期待能给临床医师带来新的启示。? 综合评价 AKI患者的代谢状态 炎症水平 营养需求等 不同的治疗时机个体化的选择CRRT治疗剂量 * AKI透析方式的选择 CRRT治疗时机 CRRT治疗剂量 CRRT终止指征 * 停止CRRT时机 综合临床判断，在尿量有恢复的时候，适当的在没有严格临床治疗风险时候给予一定的容量正负荷是没有问题。实际的操作就是降低透析频率，可以变成隔天治疗或者变换CRRT成为SLED。 尿量大于500ml/d或Scr300umol/，没有水电解质酸碱平衡紊乱，停止CRRT * 小结 AKI透析方式的选择 CRRT治疗时机 CRRT治疗剂量 CRRT终止指征 * * 以上实验采用随机对照研究，但存在以下问题： Study terminated early______研究早期终止 Survival was not the primary outcome______生存率不是首选结果 Unbalanced randomization favoring IHD_______不稳定、不严格的随机化，有利于IHD 在过去的二十多年里，IHD实施过程中技术的进步已大大地降低了易于发生透析中低血压的可能性。这些改进包括引进容量控制透析机、常规使用生物相容性合成膜、使用碳酸氢盐透析液、增加透析剂量。 CRRT治疗AKI的几个问题 大连医科大学附属二院 肾内科 赵久阳 * AKI透析方式的选择 CRRT治疗时机 CRRT治疗剂量 CRRT终止指征 * 间歇性血液透析(intermittent hemodialysis, IHD) 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT) 常用的有CVVH, CVVHDF等 混合型疗法(Hybrid therapy) 持续性低效率血液透析(Sustained low-efficiency dialysis, SLED) 持续性低效率每日血液透析滤过治疗(Sustained low-efficiency daily diafiltration, SLEDD-f) 肾脏替代疗法之选择 * CRRT被视为优先疗法，从而成为ICU治疗AKI的首选 AKI治疗方式实际应用情况 * AKI透析方式的选择：CRRT? IHD? 结论：CRRT与IHD治疗患者生存率无明显差别 Cho et al, Vol 368 July 29, 2006 :3132–3138. IHD CRRT * Cho et al, Vol 368 July 29, 2006 :3132–3138. 结论：IHD与CRRT两组患者生存率无明显差异 * 不同时期CRRT与IHD对ICU AKI患者治疗效果的研究情况比较 结论：CRRT 不优于IHD! * CRRT 不优于IHD! 上述研究结果与认为CRRT转归优于IHD的传统观点明显不符！ 就现有透析技术而言IHD是否已经变得更安全，更有效？ CRRT是否可能没有以前所认为的那样安全和／或有效？ * CRRT与IHD 治疗AKI效果研究的问题 1. 使用生存率来判断两者差异是否过于严厉? 对一个具体的ICU重症AKI患者使用单一的透析模式是否恰当？ 研究的样本选择问题，是否严格做到随机？ 从2009年以来的研究表明，至少CRRT对容量负荷的掌控是优于IHD的，同时容量负荷和AKI患者的预后是显著相关的，从侧面也反应出CRRT的一个优势； 5. 目前最大的关于CRRT治疗AKI的研究可以看出生存率发生了很大的变化，Renal研究的生存率甚至达到60%，已高出原先研究提出的40-50%。 * AKI透析模式的选择:CRRT的优势 Kanagasundaram,2007 应用于血流动力学 不稳定的患者 容量控制 * 危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊 CRRT与IHD相比具备以下优点： ①稳定的血流动力学； ②溶质清除率高； ③持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢； ④清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质； ⑤改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内