社区慢性病管理糖尿病.ppt

* * * * * * * * 随访方式 门诊随访 家庭访视随访 电话随访 社区群体随访 * 在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。 1.强化管理 是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理 * 符合以下条件的患者，应该实行强化管理 已有早期并发症的病人； 自我管理能力差的病人； 血糖控制情况差的病人； 其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，1型糖尿病（包括LADA）； 治疗上有积极要求的病人； 相对年轻，病程短的病人。 * 常规管理 是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围以内的管理。 管理对象 强化管理以外的其他病人 通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者 * 管理项目 常规管理 强化管理 了解病情 每年6次 每年12次 药物治疗 每年评估6次 每年评估12次 非药物治疗 每年评估6次 每年评估12次 健康教育 每年6次 每年12次 * 糖尿病患者常规管理定期随访检查项目 监测内容 初诊 每天 每周 每月 季度复诊 年度复诊 血 糖 + + + + 血 压 + + + + 体 重 + + + + 视网膜检查 + + 足部检查 + + 1-2次 HbAlc + + + 血 脂 + + 尿微量白蛋白 + + ECG + 1-2次 尿常规 + 1-2次 神经病变 + 1-2次 * 监测内容 初诊 每天 每周 每月 季度复诊 年度复诊 血 糖 + + + + 血 压 + 2-3 + + 体 重 + + + + 视网膜检查 + 1-2次 足部检查 + 2-3次 HbAlc + + + 血 脂 + + + 尿微量白蛋白 + 1-2次 ECG + 2-3次 尿常规 + + 神经病变 + 2-3次 血纤维蛋白原 + + 血小板聚集率 + + 反应蛋白 + + 颈动脉超声检查 + + 糖尿病患者强化管理定期随访检查项目 * 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。 * * 社区卫生服务中心（站） 首诊医生 * （一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：4～6u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 * （一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：4～6u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 * （一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 * 一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖≥16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。 * 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 * （二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。 * 上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担： 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定 * [目的]