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第二章 医疗执业环境与医政监督 第一节 医疗执业环境现状 一、医疗执业活动法律风险（职业风险测评） 患方维权意识加强（医院和律师在较量） 消费者投诉越来越多 国家立法（法律空白、原法律过时、滞后） 损害赔偿数额不断增多 公安、检察机关保护不利 医务人员维权意识差 二、医患关系的定位： 三、医疗合同：医患---准合同契约关系（特殊合同关系） （一)医患合同特殊性表现 对急诊病人可以强制缔约 合同的标的是诊疗过程而不是诊疗结果 服务态度既微笑又不能微笑 特殊情况先行救治 依法对甲类传染病、儿童免疫、精神病人可实行强制医疗措施。 （二）患方、社会原因： 1、高额赔偿的诱惑 2、新闻媒体的介入 3、司法部门的介入： 4、举证责任倒置 5、医疗费用的上涨和商品意识的增强，引发患者对医生无端的怀疑，医患之间缺乏沟通造成误会。 6、由于医院是一个缩小的社会，有时医院也成为社会其他矛盾转嫁的受害者，其中一个就是家庭矛盾。 （三）医患关系的定义、种类 狭义的医患关系是指医生和患者之间的关系。 广义的医患关系是指医方和患方的关系，即“医”是指医务人员，除了医生外， 还应该包括护士、医技人员和医院管理人员等；“患”也不仅仅指病人，还包括与患者有关联的亲属、监护人、单位组织代表等。 医疗关系可分为三种 : 医疗契约关系 强制医疗关系 医疗事务的无因管理关系 第一节 医疗纠纷处理概述 一、法律文件 1、《医疗事故处理条例》2002年2月20日国务院第55次常委会会议通过,自2002年9月1日起实施。 2、1998年9届人大三次会议通过,《中华人民共和国执业医师法》，1999年5月1日起施行。 3、《中华人民共和国侵权责任法》（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议2009年12月26日通过，自2010年7月1日起施行。） 二、两个原则 （一）举证责任倒置 1、2002年4月1日，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》开始实施。 “因医疗纠纷引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。” 举证责任倒置原则下，医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。 因果关系推定 因果关系的要件上不必由受害人举证证明，而由法官实行推定。法官实行因果关系推定以后，如果医疗机构认为自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，可以举证证明自己的主张。如果证明成立，推翻因果关系推定，免除医疗机构的责任；如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。 过错推定 实行过错责任推定，原告不承担证明医疗机构存在医疗过错的责任，法官直接推定医疗机构有过错。如果被告的医疗机构主张自己无过错，则必须自己举证说明。 3、《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条： “患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。” 第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错(一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。” 4、《侵权责任法》不再规定医疗侵权诉讼举证责任倒置。 医疗纠纷的归责原则是过错责任原则，以及附条件的推定过错责任原则。 《侵权责任法》对医疗侵权诉讼的举证要求： 患者一方对接受了医学诊疗以及有损害后果进行举证。 患方提出对医疗行为是否有过错进行鉴定，或者对医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改病历资料提供证明。（如果医疗机构有隐匿、销毁或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的行为，则免除了患者一方证明医疗机构存在医疗过错的证明责任。） 医疗机构仍然需要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任， 被认定为存在医疗过错以及因果关系的还要对医疗行为的责任程度承担举证责任。? 6、无过错责任原则的适用 第五十九条　因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 7、侵权法中的其他规定 第五十七条　医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。  第六十三条　医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。（二）知情同意原则 1、《侵权责任法》 第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查