成人心力衰竭诊断与疗 ppt课件.ppt

* * Ⅲ类推荐： （1）对现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，不推荐常规联用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂。 （2）对现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，不主张常规使用钙通道阻滞剂。 （3）长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者（见D期推荐）。 （4）在现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者中，营养补充剂不应用于治疗心衰。 （5）现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，激素治疗可能有害，不主张应用，除非有糖皮质激素不足。 * * 推荐常规用药 大多数心力衰竭患者应该常规3 种药物联合用药: 利尿剂、ACEI或ARB和β阻滞剂。这些药物的价值已经被为数众多的大规模临床试验所证实。有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗, 直到干重, 而且利尿剂应该持续使用以预防水钠潴留再发。即使患者对利尿剂治疗的反应良好, 但是从一开始还是应当使用ACEI和β阻滞剂, 如果患者可以耐受应该持续使用, 因为它们可以改善心力衰竭患者的长期预后。地高辛作为第4种药物可以在任何时候开始使用, 以改善症状, 减少再住院, 控制心率和提高运动耐量。 * * 利尿剂?? 对照试验已经显示利尿剂能有效增加尿钠排泄并减轻体液潴留。在这些短期研究中, 利尿治疗可降低颈静脉压、减轻肺充血和周围水肿以及体质量, 所有这些改变在开始用药的几天内可以观察到。在中期研究中, 利尿剂可以减轻症状、改善心功能和运动耐量。目前还没有利尿剂治疗心力衰竭的长期研究。因此, 利尿剂对于病死率的作用尚未可知。 * * 利尿剂用于治疗心力衰竭患者时, 医生应注意以下几点: 在心力衰竭的治疗中, 利尿剂比其他药物可以更快的改善症状。它们可以在数小时或数天内减轻肺充血和周围水肿,而地高辛、ACEI或β阻滞剂的效果可能需要数周或数月才能显示出来; ?? 利尿剂是惟一可以满意控制心力衰竭患者体液潴留的药物。即使地高辛和低剂量的ACEI能够提高尿钠的排泄, 极少有心力衰竭患者能够在不用利尿剂的情况下保持钠平衡。用ACEI代替利尿剂可能会导致肺充血和外周水肿; * * 利尿剂不可以单独用于治疗C期心力衰竭。即使利尿剂可有效控制症状和体液潴留, 但单独使用利尿剂不能保持心力衰竭患者的长期临床稳定。而当利尿剂与地高辛、ACEI或β阻滞剂联合应用时, 可降低临床发生失代偿性心力衰竭的危险; 利尿剂使用是否合理是其他药物成功使用的关键因素。不恰当的使用低剂量的利尿剂可导致体液潴留, 从而减少对ACEI 的反应, 并且增加β阻滞剂的风险。相反, 不恰当的使用大剂量的利尿剂可导致血容量减少, 从而增加ACEI 和血管扩张剂的低血压风险, 并且增加ACEI和ARB导致肾功能不全的风险。合理应用利尿剂是治疗心力衰竭的基石。 * * 适应证: 对于所有有体液潴留表现和大多数有体液潴留史的心力衰竭患者均应给予利尿剂治疗。利尿剂通常与ACEI和β阻滞剂合用。几乎没有不使用利尿剂就能维持干重的患者。 起始剂量和维持剂量: 最常用的襻利尿剂是呋噻米, 但是一些患者对这类襻利尿剂的其他药物(如托拉噻米) 反应更好, 其原因可能是吸收更佳, 作用更持久。对于非住院患者, 通常采用低起始剂量的利尿剂, 剂量增加直到尿量增加和体质量减轻, 平均每天体质量减轻0.5-1.0kg。为维持有效的利尿作用和保持体质量减轻, 可能需要进一步增加剂量或给药频率(如每日2 次给药)。最终利尿治疗的目标是减轻临床体液潴留, 如颈静脉压增高和外周水肿。利尿治疗的同时要限盐(3-4g/d)。 * * 如果出现电解质失衡, 应积极治疗并继续利尿治疗。如果在未达到治疗目的前, 发生低血压或氮质血症, 医生可以减慢利尿的速度, 但是在体液潴留消除前不应停止利尿治疗, 即使出现轻或中度的血压下降或肾功能减退, 只要患者没有症状就应该继续利尿治疗。过分的顾虑低血压和氮质血症可能导致利尿剂的应用不足和水肿的反复。持续的容量负荷过重不仅导致持续的症状, 而且限制其他药物的有效性和安全性。 一旦体液潴留解决了, 应维持利尿治疗以防止容量负荷过重反复。患者通常服用固定剂量的利尿剂, 但是这些药物的剂量经常是需要调整的。在很多病例中, 每天记录患者的体质量, 当体质量增加或下降超过一定范围时, 应调整剂量。 * * 治疗风险: 利尿剂的主要不良反应包括电解质紊乱和体液丢失、低血压和氮质血症。利尿剂也可以引起皮疹和听力困难, 但这些通常分别是特异性的或者在应用非常大剂量时才出现。 利尿剂可以导致重要的钾和镁的丢失, 这可导致患者易发生严重心律失常, 特别是在应用地高辛治疗时。电解质丢失在2 种利尿剂合用时发生率明显增加。。钾的丢失可以在短期内用钾剂补