多器官功衰竭 ppt课件.ppt

* * 第四节 急 性 肝 衰 竭 * * 肝脏在MODS中的作用 中枢样作用？ * * 急性肝衰竭 临床表现和诊断 肝性脑病，黄疸，肝臭，出血等 治疗 限制蛋白摄入，维持水电解质平衡，抗感染，支持脏器功能，人工肝。 * * 肝脏移植的作用 人工肝与透析的差别 ①迅速改善全身状况 ②肝功能迅速恢复，其它器官功能也随即恢复 * * 肝脏移植概况 1963年3月1日，Starzl完成全球第一例 1年存活率90%，5年存活率75～80% 最长存活超过30年 移植后身心健康，能继续工作、生育，一如常人。 * * 国内肝移植概况 1977年～1983年全国共完成57例。 1994年之后陆续恢复，1998年掀起了第二次高潮，至今年移植例数已经超过1000例。 手术成功率达90%以上，术后1年生存率也达80%以上，最长存活时间已达10年。 由于我国乙肝和肝癌的高发，使得肝脏移植的发展前景无限。 * * 肝脏移植的指征 挽救生命?提高生活质量 终末期肝硬化疾病 先天性代谢性疾病：Wilson’s病 急性或亚急性肝功能衰竭 肝脏恶性疾病：Milan标准，UCSF标准 * * 肝移植的绝对禁忌证 肝脏以外难以根治的恶性肿瘤 难以控制的感染 难以戒除的酗酒或吸毒者 严重心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变 艾滋病毒感染者 难以控制的心理变态或精神病 * * 肝移植的相对禁忌证 年龄超过65岁 乙肝活动 门静脉栓塞 复杂的上腹部手术史 既往有精神病史 * * 肝移植术后一般处理 消毒病房，出入戴口罩 饮食：禁食，胃肠功能恢复尽早进食 体位：平卧位为主，随病情恢复可逐渐抬高床头。体位变化时注意生命体征 吸氧，胃肠减压，留置尿管，保暖 接通各引流管 * * 肝脏移植术后监测 神经系统功能监测：反射，运动，感觉 呼吸监测：血气分析，SaO2，呼吸机 血流动力学监测：常规，心输出量 实验室监测：三大常规，肝肾功能，电解质，血糖，凝血功能，感染有关监测 引流液的观察：腹腔，胃液，尿液 * * 疼痛管理 烦躁不安，血压升高，呼吸加快，氧耗增加 止痛后，病人变得合作，平稳 小剂量短效麻醉剂（芬太尼） * * 心血管监测 血压、脉搏 液体出入量（腹腔引流量） 末梢循环 中心静脉压 * * 呼吸机管理 控制/辅助（A/C）模式或高频率的间隙指令通气（SIMV） 清醒后：辅助模式或自主呼吸通气 脱机要求： 肺活量10ml/kg，动脉氧分压在吸入氧浓度≦40%时达到80mmHg，不需要PEEP，咳嗽有力 * * 肾功能监测 少尿：0.5ml/(kg.d)，伴有肌酐、尿素氮升高(一过性) 原因：肾静脉淤血，肾实质损害 治疗：保证有效血容量和心输出量,利尿必要时透析 预后：多数在2-3天后消失，少数时间长甚至需要肾移植 * * 凝血功能监测 血小板减少多见 凝血酶原时间及纤维蛋白原的意义 * * 新肝功能的评价 转氨酶 胆红素 胆汁的质和量 凝血因子的产生 * * 三、恢复期 多尿期后即进入恢复期 此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。 * * 诊断 一、病史 通过询问病史以确定是属于肾前性、肾性或肾后性ARF。 * * 1．了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。 2．有无严重感染史。 3．有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。 * * 4．有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。 5．发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。 6．有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。 * * 二、体格检查 要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情况等。 * * 三、辅助检查 1. 尿液检查 尿少、尿量≤17ml/h或＜400ml/d，尿比重低，＜1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋~+++，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞。 * * 2. 氮质血症 血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血尿素氮／血肌酐≤10是重要诊断指标。此外，尿／血尿素〈15（正常尿中尿素200－600mmol/24h，尿／血尿素＞20），尿／血肌酐≤10也有诊断意义。 * * * * 3. 血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙