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房颤射频消融术 心内科三级查房 陈跃跃 2012年9月 一般情况 患者：施俊伟，男，61岁，因“反复胸闷心悸30余年，再发伴加重7天 ”于入院。生命体征： T：36.4?℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：120/80??mmHg 。 初步诊断：心律失常、阵发性房颤 现病史 患者30余年前在无明显诱因下出现阵发性胸闷心悸，位于心前区，经休息能缓解，持续10分钟左右，当时在外院经心电图提示：房颤。未予进一步诊治。近7天来上述症状发作次数较频繁，每次持续时间较前延长，有时每天发作2次，每次持续约10小时。且自觉略有头晕及乏力，故今为进一步诊治收住院。 辅助检查 B超示：肝囊肿。左室舒张功能下降、左房增大、主动脉瓣轻度关闭不全、二尖瓣轻度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、肺动脉瓣关闭不全。左下肢深静脉瓣功能不全??双下肢动脉粥样硬化斑形成。右侧颈动脉软斑形成。右肾积水?右肾结石。?双侧颈部淋巴结肿大。 食道超声示：左房、左心耳未见明显云雾影。 实验室检查示：高敏C-反应蛋白?24.84?mg/L↑ ，白细胞?3.55?10^9/L↓ ，血糖?6.36?mmol/L，其他基本无殊。 既往史 患者过去体质良好。疾病史：心律失常史，否认高血压、糖尿病、肝病史、肾病史。否认肝炎、肺结核病史。预防接种史：随当地。否认药物及食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。 个人史 出生地：德清??成长经历地：德清??居住较长的地区：德清??时间：61年。 否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。从事工种：否认毒物及放射性物质接触史。 婚育史：患者于21岁结婚，配偶身体状况：健康。育有：1女。子女的健康状况：健康 家族史： 患者家族中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：体健。兄弟姐妹健康状况：健康。遗传倾向的疾病：无。 社会心理因素： 患者家庭和睦，家人对其病情关心，有医保 治疗经过 8-29入院后给予参麦、培斯汀、芪胶升白胶囊改善微循环，补达秀 8-31华法林钠片5毫克1/日（ 9-3停止）， 9-1心电监护、可达龙稀释后静推（总量约1800mg后转为窦性心律）， 9-3速碧林 皮下注射一次， 9-7行射频消融术，于17时返回病房， 9-7克赛4000IU 皮下注射 2/日 ，华法林钠片2.5毫克口服 1/日， 9-10动态心电图示：窦性心律，房早90次。 9-11出院。 血凝的变化 8-29 9-3 9-10 正常值 凝血酶原时间【PT】 11.3秒 28.6秒 16.0秒 9.5-14.5 （秒） 国际标准化比值【INR】 0.98 2.38 1.37 0.80-1.20 食道超声的护理 1. 检查前病人应禁食6小时～12小时，检查前20分钟肌肉注射安定10毫克、654-2 10毫克，以起到镇静及减少口腔分泌物的作用；备好口服利多卡因胶浆10毫升，于检查前10分钟吞服，密切观察病人有无麻醉药物过敏反应。 2.重视心理护理 食道超声检查是一项侵入性操作，许多患者认为此项检查痛苦大，并对安全性程度、探头消毒效果存有顾虑，产生恐惧感，对检查中如何配合、检查后注意事项不清楚。因此，在检查前必须做好解释工作，向他们介绍食道超声检查的重要性及优点，积极做好病人的心理护理，将检查方法和目的告知病人，检查过程中可能会有恶心、呕吐等不适，指导病人做深呼吸，耐心解答病人的疑问，消除其顾虑，使患者配合检查。对于受检者，要根据不同年龄、不同职业、不同文化程度采取针对性的心理护理。 3.检查前应告知病人可能会发生的不适和意外，并请病人及家属在经食道超声心动图检查知情同意书上签字。 食道超声的护理 4.检查后 告诉患者要等麻醉药作用过后约30分钟才能进食，以减少对胃黏膜创伤面的摩擦。告知患者检查完后可有咽喉部不适或疼痛，或出现声音嘶哑，告诉患者在短时间内会有好转，不必紧张，可用淡盐水含漱或用喉片。注意观察有无活动性出血，如呕血、便血，有无腹痛、腹胀，有无重要生命体征改变，如心率、血压等的变化。发现异常立即作相应处理。 可达龙用药护理 使用可达龙前加强健康教育? 告知患者及其家属可达龙的可能引起的副作用及防治。如告知用药时应尽量少移动穿刺侧肢体，避免穿刺侧肢体用力活动，防止药物外渗；嘱患者及家属不能擅自调节泵的按钮；注射部位有胀痛等异常感觉，应立即告知护士；滴注时应穿宽松衣服，避免局部血管受压；以降低静脉炎及渗漏的发生率。 ?密切观察局部反应? 静脉注射可达龙时必须加强巡视，观察局部反应，重视患者的主诉，对于药物外渗不能只局限于肿胀的观察，只要患者主诉输液部位有烧灼