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高处安全作业证（正面） 编号 申请单位 申请人 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业地点 作业内容 作业高度 作业类别 作业单位 作业人 危害辨识 安全措施（执行背面）： 作业单位现场负责人： 监护人职责 检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护。 监护人 签字： 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 审核部门 意见 生产部 签字： 总工程师 签字： 安环科 签字： 完工验收人 签字： 年 月 日 时 分 高处安全作业证（背面）----高处作业安全措施 序号 高处作业安全措施 打√ 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴合格的安全帽 4 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用 5 作业人员携带有工具袋 6 作业人员佩戴：A、过滤式防毒面具或口罩B、空气呼吸器 7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 8 垂直分层作业中间有隔离设施 9 梯子、绳子符合安全规定 10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 12 采光不足、夜间作用有充足的照明、安装临时灯、防爆灯 13 30米以上高处作业配备通讯、联络工具 14 补充措施 15 其他 受限空间安全作业证 生产车间： 编号： 受限空间所在单位负责项目栏 受限空间所在单位： 受限空间名称： 检修作业内容： 受限空间主要介质： 作业时间： 年 月 日至 年 月 日 隔绝安全措施： 确认人签字： 负责人： 年 月 日 作业单位负责项目栏 作业单位： 作业负责人： 作业监护人： 作业中可能产生的有害物质： 作业安全措施（包括抢救后备措施）： 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 取样时间 取样部位 分析人 分析标准 分析数据 审批意见： 批准人： 年 月 日 动火安全作业证 生产车间： 年 月 日 编号： 动火时间 动火人： 动火地点 动火方式 监火人： 动火单位 动火负责人 工段长 动火级别 车间主任 分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 采样地点 分析数据 分析人 危害 识别 安 全 措 施 特殊动火会签： 安环科 安环科： 总工程师 主管领导 断路安全作业证 编号： 申请单位 作业单位 断路时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 断路原因 断路地段示意图： 断路申请单位应采取的安全措施： 断路申请单位负责人（签字）： 断路作业单位应采取的安全措施： 断路作业单位负责人（签字）： 审批部门意见： 审批部门负责人（签字）： 完工验收： 断路申请单位负责人（签字）： 审批部门负责人（签字）： 断路作业通知单 编号： 申请单位 作业单位 断路时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 断路原因 断路地段示意图 审批部门负责人（签字）： 年 月 日 接受单位负责人（签字）： 年 月 日 盲板抽堵安全作业证 生产车间： 编号： 设备管道名称 介 质 温度 压力 盲板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 盲板位置图： 编制人：