何平凶险前置胎盘.ppt

LOGO * 广州市妇女儿童医疗中心 何 平 凶险型前置胎盘 pernicious placenta previa * 凶险型前置胎盘 定义 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入 ——1993年Chattopadhyay等首先提出 * 病因（ Etiology ） 目前尚不清楚 不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素 剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入 * 流行病学特征 1993 年 Chattopadhyay 等首次报道 瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍 一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例59.2% 在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2% 并发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66% 胎盘植入发生率为1:2500(2002年美国妇产科医师协会) 2006年胎盘植入发生率为1:210(2008年Stafford) * 分 型 A:?Marginal?placenta previa. ?B:?Partial?placenta previa.? C:?Complete?placenta previa. Marginal?placenta previa:?The placenta is implanted at the margin of the internal cervical os, within 2 cm. If the placenta is seen to be more than 2 cm from the internal os, the rate of antepartum or intrapartum hemorrhage is not increased. * 临床特点 既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应警惕！ 影像学证据：胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断 发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关 中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入 * 胎盘植入分类 按植入的面积 分完全性和部分性胎盘植入 根据绒毛植入的深浅分3种: 侵入性胎盘（placenta accreta）:胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔 植入性胎盘（placenta increta） :胎盘绒毛侵入子宫肌层深层 穿透性胎盘（placenta percreta） :胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透浆膜至腹腔  * * * Cesarean hysterectomy specimens with placenta percreta. Total placenta previa with percreta involving the lower uterine segment and cervical canal. Black arrows show the invading line of the placenta through the myometrium * 影像学检查 超声检查 黑白超声 彩色多普勒超声 三维多普勒超声 既往剖宫产的孕妇，孕20周时如果胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应该严密超声随访注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处 磁共振成像(MRI) * 超声特征 黑白超声表现: 胎盘后低回声区消失 胎盘后低回声区不规则 膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断。局部团块突向膀胱 胎盘内出现“干酪”样无回声区 * 超声特征 彩色多普勒超声为: 广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流。 伴湍流 收缩期峰值血流速度( peak systolic velocity，PSV)＞15cm/s的血池 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管 胎盘周围血管明显扩张 * * 超声特征 胎盘植入三维多普勒超声表现: 正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰 侧面观胎盘部位血管丰富 侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱 三维多普勒超声敏感度可达100%，特异度可达 85%，阳性预测值达88%，阴性预测值则达100% 局限性:不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度 * 磁共振成像检查 特征性表现: 为子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度、T2 加权相上出现黑色条带 MRI诊断 前置胎盘敏感度为88% ，特异度为100% 对于怀疑胎盘植入患者可采取两步法提高