ICD编码规则使用方法.doc

实用标准文案 精彩文档 ICD-10编码总规则 编码总规则是对整个分类系统而言，如果是对某一章或某一种情况的特殊编码则在各章中进行描述。 单一编码与多编码 除了住院病人疾病分类统计报表或是单病种管理报表采用单一编码外，其他使用情况都采用多编码方法。 负有医、教任务的医院或者三级医院至少要编码5个疾病诊断和三个手术操作名称，除非病人不存在复杂的疾病情况。 二级及以下的医院可编码3个疾病诊断和一个手术操作名称。 急慢性疾病编码 慢性疾病的急性发作，原则上按急性编码。 慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。 但对于一些在治疗中没有其它特异性治疗的，仍将按慢性病编码。 慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。 在第三卷索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明，应按说明的指示编码。 慢性阻塞性肺病急性加重，第三卷索引中明确指出编码于J44.1，这是一个专为其设定的编码 主要诊断的选择 首先选择住院原因作为主要疾病； 然后选择对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断； 还要考虑病人接受治疗是在哪个专科。 案例 1 某病人因“肺部感染”收入呼吸科； 同时患有“肺原性心脏病”、“Ⅱ糖尿病”、“高血压”等慢性病； 本次是因病情较急的“肺部感染”入院，即使病人原本的这些慢性病在入院期间也做了治疗，但相对于“肺部感染”的治疗花费要少，病情也不如“肺部感染”急； 应将“肺部感染”作为主要诊断。 案例 2 临床诊断中常会遇到这样的诊断： ***癌术后 这就需要编码人员查阅病历，此次住院的目的是什么，如果是维持性化疗则编码为Z51.1；如为随诊检查则编码为Z08.0。 案例 3 脑外科病人入院诊断为： 脑外伤术后颅骨缺损 根据病历上记录，该病人是1年前因车祸脑外伤而造成的颅骨缺损，本次来住院手术治疗，所以编码应该是创伤性颅骨缺损T90.2，而不能编成M95.2。 转科的主要诊断选择 某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，体查血压190/110mmHg，入院心血管内科，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天（其中在心血管内科7天、眼科科3天），住院总费用4671元（其中心血管内科3652元、眼科1019元）。 医生在首页上填写 主要诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 出院情况-好转 其他诊断 原发性高血压3级极高危 出院情况-好转 正确编码摘录应是 主要诊断 原发性高血压3级极高危 I10 其他诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 H34.8 操作名称 眼底荧光血管造影 95.12 患者工作时从建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小时。CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外科，病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天（其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天），住院总费用10471元（其中心神经外科6460元、耳鼻喉科4011元）。 医生在首页上填写的是 主要诊断 鼻中隔骨折 出院情况-治愈 其他诊断 颅底骨骨折 出院情况-治愈 脑挫裂伤 出院情况-治愈 正确摘录编码应是 主要诊断 脑挫裂伤 S06.2 其他诊断 鼻中隔骨折 S02.2 颅底骨骨折 S02.1 损伤中毒外部原因 工作时从建筑工地上跌落 W17.62 假定分类 当医师的临床诊断没有指出疾病的特性，并在研究了全部病案资料后仍不能确定其特性时，这个疾病被按照临床上最常见的发病情况进行分类。 假定分类原则的建立 假定分类是有根据的，它是建立在对疾病诊断和对ICD-10假定分类的理解之上。 由于某种原因未对病人做进一步检查而不能指出疾病分类性质的。 由于书写习惯而没有指出疾病的分类性质，但公众是一致认同的。 假定分类的标识 NOS未特指 疾病诊断没有更特异性的说明。 NEC未在它处分类 附有NEC的疾病名称都是分类性质不够详细。 圆括号 当疾病诊断没有明确其某些特性时，被按照含有圆括号内容的诊断名称进行假定性分类。 假定分类案例分析 例1：支气管炎 分类的要求 需明确指出急性、慢性情况，或明确发病年龄及发病原因。 诊断名称分析 这是一个不明确分类性质的诊断名称。 假定分类结果 将其假定分类到慢性下呼吸道疾病，编码为J40。 如果病例年龄小于15岁，则假定分类到急性支气管炎，编码为J20.9。 假定分类案例分析 例2：细菌性痢疾 分类的要求