医学－腕尺疼痛的概念.ppt

腕尺侧疼痛的概念 从解剖分布将第三掌骨、头状骨中轴线尺侧的腕部结构称为腕尺侧 由于创伤、肿瘤、软组织病变、神经及血管疾患等引起的腕尺侧疼痛均归类于腕尺侧疼痛 目前，尚有原因不明的腕关节疼痛 腕尺侧疼痛的特点 发病隐匿（除明确的创伤原因外） 慢性或间歇性发作 症状的具体部位有时不是十分确定 （部分骨折脱位者除外） 常伴有精神、情绪上的变化 可能与劳动争议或保险赔偿有关 引起疼痛的原因多 现有技术和手段不能确定所有疼痛原因 症状持续时间长 骨关节损伤： 腕尺侧骨折、脱位或骨折不愈合、畸形愈合等 骨关节退行性变： 常发生于豆－三角骨关节、三角－钩骨关节、第五腕掌关节、远侧桡尺关节，包括远桡尺关节不稳定和尺腕关节（尺骨正向变异）撞击 腕尺侧疼痛的主要原因 腕尺侧韧带损伤： 内在韧带 — 月－三角骨韧带，头－钩骨韧带，三角－钩骨韧带等，外在韧带 — 尺－月骨韧带，及 TFCC 撕裂或穿孔, 腕中关节不稳定 先天性畸形因素 肌腱病变： 尺侧屈、伸腕肌腱炎或伸腕肌腱滑脱 血管病变： 尺动脉血栓形成 肿瘤性疾患： 局部的软组织囊肿、骨样骨瘤等 神经疾患： 腕尺管综合征（Guyon‘s Tunnel）， 尺 神经背侧支神经炎或外伤性神经瘤 形成 其他: 如骨内囊肿 精神性原因 Keinbock病 腕尺侧疼痛的诊断 临床分类 急性： 有明确的直接或间接暴力外伤史，局部症状明显。 韧带或TFCC撕裂急性期易漏诊 － 演变为慢性，导致治疗困难 慢性劳损： （over or repetitive use ）发病缓慢，症状较轻， 多发生在某些特殊职业，如机械师、运动员、器乐 演奏员、牙医及其他手工劳动者（如铅管工）、电 脑工作者等，常引起肌腱或韧带的慢性损伤 慢性退行性变： 急性外伤或先天性解剖变异，导致尺侧腕骨关节解 剖关系改变，最终引起关节炎改变和症状 详细的病史询问，明确疼痛发生的部位，以第三掌骨、头月骨 轴线为界（包括远尺桡关节），轴线尺侧为腕尺侧 疼痛往往发生在腕尺侧承受应力时，腕尺偏或任何使腕尺侧应 力增加的动作时症状加重，可有“卡啦”音或腕尺侧的“弹响”，提 示有关节不稳定存在 腱鞘炎的症状如局部压痛且痛点明确，可触及增厚的腱鞘 尺动脉栓塞者，除腕尺侧疼痛外，尚有手指皮温下降，肤色苍白、 毛细血管反应慢、寒冷时疼痛加重等，血管照影可明确诊断 其他如神经病变的相关症状、体征，如局部感觉异常、放射性疼痛 一些特殊检查可相对准确定位 月三角骨间隙： 屈腕30，远尺桡关节远端一横指第四、五伸肌腱间隔中间 尺侧腕伸肌腱： 尺骨头远端最为明显，止于第五掌骨基底 TFCC： 尺骨茎突远端、尺侧腕伸屈肌腱之间 豌豆三角骨关节： 位于TFCC掌侧 远尺桡关节： 前臂反复旋转时可触及该关节 豌豆骨、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突、尺骨头等远尺桡关节 冲击触诊试验: 术者拇指对抗三角骨外侧边缘，压迫三角骨去对抗月骨，检验月三角骨关节异常 Regan试验（剥离试验）： 术者一个拇指和示指放在三角骨及豌豆骨，另一手放在桡侧及月骨上，然后左右手分别向掌、背侧作相反运动，此时应力通过月骨和三角骨，当应力通过关节时，如产生疼痛，为阳性 Kleiman试验（剪力试验）： 检查者一手稳定住手及腕桡侧，另一手拇指从掌侧向背侧经豌豆骨施加压力, 可使受控制的应力通过月三角关节,试验可激发月三角关节病变 尺腕关节撞击试验： 患者屈肘放置于检查桌，检查者使腕向尺侧偏斜，同时使腕部由掌侧向背侧移动并通过腕尺侧施加轴向负荷，可有研磨感和 疼痛产生，主要测试TFCC病变 “琴键试验”： 远尺桡关节近端2－4cm处，术者在尺骨上做由背侧向掌侧的冲击触诊试验，测试远尺桡关节病变 选择性麻醉注射： 辅助确定疑似诊断 皮质类固醇类药物+麻醉药物 注射在疑似病变的关节和肌腱旁 同时也可辨别关节内或关节外病变 影像学检查 标准X线片－观察骨折、关节炎、骨关节病变 PA位：Gilula线、尺骨结构、腕高比例、腕关节不稳定（如月三角分离）的表现 侧位片：腕关节不稳定的表现，测量有关腕骨的角度 CT扫描： 较 x 线片更为详细，特别对某些疑似骨折，如钩骨骨折，判断骨折愈合，是远尺桡关节脱位的首选方法 关节造影： 评价 TFCC撕裂、穿孔和骨间膜破裂，目前认为阳性率远低于关节镜和 MRI，已较少使用 荧光透视： 观察腕骨间的非生理性异常活动 MRI： 韧带、软骨病损、软组织肿瘤、肌腱炎等，特别是 TFCC 和 腕骨间韧带断裂 关节镜： 诊断韧带损伤和关节内病损的金指标，如为阴性，可排除腕骨间韧带损伤、TFCC和关节病损 处理原则 TFCC Palmar分