医疗侵权病案管理.ppt

6）病程记录最长间隔由五天改为三天（延迟书写法律风险很大） 是未充分观察病人病情变化的证据。 3.新增内容要求 1）对《急诊留观记录》作出明确要求（15） 2）《病危（重）通知书》成为必须要求（16,27） 3）新增了“有创诊疗操作记录”（22-9）、“麻醉术前访视记录”（22-13）、“麻醉术后访视记录”（22-19）、“手术安全核查记录”（22-16）、“输血治疗知情同意书”（25）。 4）在《疑难病例讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，,12,22） 主持人有一定年资人员承担，统一讨论意见。 5)对介入诊疗未要求按手术书写记录。 6)术前小结增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。 4.减少的内容要求 护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 ——“把护士的时间还给病人” 减少了医患记录矛盾的几率 病历书写引发的法律问题（一）病历书写（签字）不及时 案例1：“北大第一医院学生行医致人死亡”案 2006年1月，该院研究员熊卓为在骨科住院诊治，术后发生并发症死亡，其丈夫将北大第一医院告上法庭，认为医院存在医疗过失和“非法行医”（3名签字的医生均为学生）索赔542万元。 院方认为，在上级医师签字规定上，医师执行确有不严格之处，但所有住院医师都没有非法行医的行为。 北京市卫生监督所查证相关病历，发现上级医师未对3名实习生书写的医疗文书进行签字，认定属违规行为。（最终赔偿75万） （二）病历内容不真实 1.病历内容随意“修改” 案例2：泌尿外科张大夫为某人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并要求鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故。 但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时，发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。（病案管理的问题---归档、复印后修改） ——后果 原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录作废 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万（若不改手术记录，本案最多赔偿2-3万元） ——警示 伪造病历是最不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被倍数扩大 案例3： 患者因“全身多发性骨转移瘤”在医院放疗后出现皮肤溃疡和双下肢截瘫等并发症，患方将医院告上法庭，索赔200万，一审法院判决医院胜诉。 二审法院委托中华医学会鉴定 结论：医方提供的放疗记录单原件与患方提供的复印件有明显差异，若医方提供的化疗记录单中的放疗剂量是真实的，不属医疗事故；若不真实，则构成二级乙等医疗事故。 最终法律认定“原件上的红笔记录的放疗剂量是发生纠纷后补录的，医院举证不能，未尽注意义务，存在过失”。二审判定医院赔偿34.5万元。 ——后果 随意“修改”病历成为对方攻击焦点 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失 ——警示 细节决定命运 医院精细化管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对方的角度思考问题 案例4：患者陈某，因上腹部肿物行剖腹探查术，术中诊断为：十二指肠球部后溃疡。最终患者因术后并发胰腺炎死亡。 患者死亡后，家属向医院投诉，并复印病历，发现其手术记录与之前自己复印的不一致。经调查系第一助手医生修改了手术记录，导致两份手术记录的出现；且两份手术记录不同；该手术记录无手术者的签名，不符合病历书写的有关规定。 由于存在两份不同的手术记录，如委托鉴定，将对医院极为不利，经医患双方协商，最终医院赔偿家属30万元。 ——警示 1.修改病历要及时、规范 —修改的时间 —修改的方式 2.病历的管理很重要 —运行病历（病房）的管理 —终末病历的管理 （三）病历内容不准确 病历内容的自相矛盾 案例8. 在一份病例中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录16时血压80/60mmHg，给予A,B,C三项治疗措施。护士记录16时血压75/50mmhg，给予B,A,C三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。 —后果 自行矛盾的病历容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” 病历的法律证据效力丧失或减低 医方在诉讼中处于被动 -警示 病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨 注：医嘱与护士处理内容不符，致赔偿！ 重要法律风险警示 1.关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内