医学--慢性心诊治更新指南解读.ppt

慢性心衰诊治更新指南解读 南京医科大学第一附院心内科 卢新政 澳大利亚、新西兰 背景 CHF，在澳洲、新西兰不断增加 1998 → 2008，CHF 的患病率增加 7% 2008，澳大利亚死于 CHF，2700人/年 与高血压的患病率增加、寿命延长有关 2006，澳大利亚、新西兰 CHF 指南，本指南是修订版 背景 2011，澳大利亚、新西兰 CHF 更新指南 Medical Journal of Australia. 2011, Mar14. Publication online. 内容 主要更新内容 BNP, NT-pro BNP指导 CHF 治疗 治疗慢性收缩性心衰中，新的药物 在CHF治疗中，应避免使用的药物 CHF治疗中，关于心律失常的处理 联合多种治疗措施、出院后的管理 诊断 BNP、NT-pro BNP 用于指导治疗 血浆NT-pro BNP ，与 CV事件 ↓ 密切相关 基于BNP指导治疗，可减少 CHF全因死亡 BNP指导下的治疗，不能降低 CHF住院率 BNP指导下CHF 治疗，其效价比有待评价 治疗 HF-Action，规律运动、 康复治疗 有助于提高患者运动耐量，改善生活质量 改善其临床症状、心功能 改善患者神经内分泌异常 强烈推荐， CHF 患者应作规律适量运动 治疗 CHF， 对象不同，运动获益不同 中度慢性收缩性心衰，规律锻炼明确获益 EF 正常的 CHF、老年人，获益可能有限 只要能耐受，均应有计划地安排体育锻炼 对不能耐受者，尤其是老年人，不宜强求 治疗 2006，澳大利亚 CHF 推荐治疗药物 利尿剂 ACEI（无争议） ARB β 受体阻滞 醛固酮受体拮抗剂 治疗 药物治疗，更新与补充 β 受体阻滞剂 ARB 醛固酮受体拮抗剂 不饱和脂肪酸 选择性窦房结抑制剂 铁剂 治疗 新型 β 受体阻滞剂 如无禁忌，所有慢性收缩性心衰患者均可使用 新型 β 阻滞剂, 奈必洛尔被澳洲批准治疗CHF 老年CHF，无论 LVEF 是否正常，均安全有效 奈必洛尔，可推荐用于治疗＞70岁、CHF患者 治疗 ARB，ACEI 替代治疗，但不是代替 对于慢性收缩性心衰，ARB作为ACEI替代药 对于 LVEF正常CHF，ARB 类缺乏相关证据 HEAAL，氯沙坦150mg/d者，优于 50mg/d 临床应用， 应尽量达到相关试验中的靶剂量 治疗 醛固酮受体拮抗剂 2006 指南推荐，螺内酯减少心衰患者全因死亡率、减轻临床症状、延缓疾病进程 2011 指南，轻度心衰 ( NYHAⅡ)、收缩性心衰， 依普利酮减少主要心血管死亡、因心衰再住院 接受标准心衰治疗(ACEI、β阻滞剂)后，仍存轻度心衰症状者，考虑加用依普利酮（B级） 治疗 不饱和脂肪酸 一项试验显示，症状性心衰、LVEF＞40% 常规＋ω- 3 -酸乙酯治疗，死亡率、因心衰住院率轻度减少 接受 ACEI /ARB、β阻滞剂的标准治疗后，仍存心衰症状者 可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗（B级推荐） 治疗 选择性窦房结抑制剂，伊伐布雷定 慢性症状性心衰、窦性心律、心率≥70次/分患者中， 该研究中，仅 26％CHF者使用了靶剂量 β 阻滞剂， 伊伐布雷定较安慰剂，改善 CVD 死亡率、因心衰再住院率 为那些已用最大耐受剂量 β 阻滞剂患者，提供更多的选择 已用大剂量 β 阻滞剂、HR ≥70bpm，加用伊伐布雷定（B） 治疗 铁剂 缺铁在慢性心衰患者中常见，通常与贫血相关 CHF并缺铁性贫血，静脉注射铁剂可改善症状、提高运动耐量、改善生活质量 因此，CHF患者缺铁应得到重视与治疗（B级） 治疗 禁用、慎用药物 决奈达隆：↑ CHF 死亡率 赫赛汀：可加重心衰症状 莫索尼定缓释片： ↑ CHF 死亡率 酪氨酸激酶抑制剂：如舒尼替尼，增加高血压、心衰发生 二甲双胍：2006列为相对禁忌，无肾功能异常时相对安全 治疗 终末期心衰，其他治疗药物 多巴酚丁胺、多巴胺：短期用于急性血流动力学障碍的心衰患者 左西孟旦：钙增敏剂对终末期心衰的疗效，可能优于多巴酚丁胺 急性心衰生存试验 （SURVIVE）： 比较两者治疗急性心衰患者 7~30d 生存率：左西孟旦＞ 多巴酚丁胺； 180d 生存率无差异 因心律失常、心肌缺血而禁用多巴酚丁胺者，应考虑用左西孟坦 治疗 辅助装置，CRT 适应症：① 窦性心律； ② QRS ≥120ms ③ 接受理想药物治疗后，NYHA Ⅲ~Ⅳ级