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社会医疗保险（五） 西南财经大学保险学院 陈滔 博士、教授、博士生导师 * 医疗保险的费用支付 社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用 社会医疗保险的费用支付方式 医疗费用支付中的需方责任 教学要求 掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用 熟悉社会医疗保险费用支付方式的内容与利弊 了解医疗费用支付中的需方责任 社会医疗保险费用支付的概念 社会医疗保险费用支付（medical payment）又称医疗费用支付、医疗费用偿付或补偿，是保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗费用的行为，是对其所花费的医疗费用的补偿，也可理解为对医疗机构所消耗的医疗成本的补偿 医疗费用支付与医疗保险体系 雇主 医疗保险机构 被保险人 （患者） 医疗服务提供方 交保险费 支付费用 提供医疗服务 自付部分费用 交保险费 社会医疗保险费用支付的分类 按支付时间：后付制（post-payment）与预付制（pre-payment） 按支付内容分：工资制、按人头付费等 按支付对象分：直接支付与间接支付 按支付水平分：全额支付与部分支付 按支付主体分：分离方式与一体化方式 社会医疗保险费用支付的作用 实现社会医疗保险制度的补偿职能 调节医疗服务供需双方的行为，控制费用 调控卫生资源的配置与利用 常见的医疗费用支付方式 按服务项目支付（fee for service, FFS）方式 按人头（per capita）支付方式 按平均费用（flat rate）支付方式 按病种付费方式 总额预付制（global budgets ） 医疗费用支付的其他方式 按疾病诊断相关组（diagnostic related groups, DRGs）支付方式 工资支付方式（wage system） 以资源为基础的相对价值标准（resource based relative value system, RBRVS）支付方式 一体化方式（HMOs） 医疗费用支付中的需方责任 起付线（deductible） 比例共付（co-payment or coinsurance） 给付限额（maximum or ceiling） 按服务项目付费 支付额=各服务项目价格x实际服务量 最传统、应用最广泛 优点：选择性强、有利于提高服务积极性、操作简便 缺点：供方诱导强、管理成本高 按人头付费 在规定时间按服务对象人数和每人的定额预先支付费用的支付方式 支付额=服务人数x人头费 优点：有预付制的优点、有利于医院增强费用意识、重视疾病预防 缺点：需方多无选择性、可能减少服务数量、降低质量 按平均费用支付 根据每一服务单元的平均费用和服务人次来确定支付额 按服务人次支付：平均门诊（住院）费用x门诊（住院）人次数 按平均住院日及日均费用支付：平均住院日费用标准x住院日数 优点：有利于缩短住院时间、管理相对简单 缺点：诱导或分解服务数量、平均费用标准制定难 总额预付制 又称总额预算制，即根据医疗机构规模、服务质量、服务对象数及上年度收支情况确定支付的年度总预算额 优点：较好地控制医疗费用总量、提高供方控制费用的动力、结算简单 缺点：服务质量和数量会下降、阻碍技术进步与提高 按疾病诊断相关组付费 又称按疾病诊断分类定额预付 按疾病诊断、轻重、有无合并症等对每种疾病分类确定不同的支付标准 优点：有利于控制费用、有利于提高质量 缺点：可能夸大病情、减少服务、管理难度大成本高 工资支付 按服务时间、职称、服务质量和数量支付医生报酬来补偿医疗机构人力资源消耗的方式 优点；医生收入与服务数量无关 缺点：工作积极性不高 以资源为基础的相对价值支付 根据医疗服务中投入的资源成本计算出医疗服务的相对价值或权数来确定价格的方式 优点：全面合理的补偿、增进医疗机构的整体效率 缺点：仍未考虑很多重要因素、制定标准困难 一体化方式 医疗服务提供和费用补偿机构为一个整体 以健康维护组织为代表 优点：有利于控制费用、重视预防、管理成本低 缺点：选择性受限 各种支付方式的比较 支付方式 费用控制 服务质量 管理难度 按项目付费 差 好 难 按人头付费 好 较好 很容易 平均定额支付 较好 差 容易 按DRGs方式 好 较好 较难 总额预付 好 较好 容易 工资支付 较好 差 容易 按相对价值标准支付 好 好 较难 思考题 Try to compare the characters of pre and post payment. What are the main payment methods by social medical insurance provider? Discussion Which payment methods should be appropriate for the situation of C