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第二十二章医疗和护理文件记录 课程内容 第一节 医疗和护理文件的管理及书写要求 第二节 医疗和护理文件的书写 第一节医疗和护理文件的管理及书写要求 一、医疗与护理文件记录的意义 二、医疗与护理文件的记录要求 三、医疗与护理文件的管理要求 四、病案排列顺序 一、医疗护理文件记录的意义 提供信息 为诊疗及护理计划的制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据 二、医疗与护理文件的记录要求 及时 抢救结束后6小时内据实补记 客观 实事求是,而不是主观看法和解释 准确 文字工整，字迹清晰，表达准确(时间、 内容），语句通顺，标点正确，书面清洁 完整 按要求逐项填写，避免遗漏，签全名 简要 简洁、使用医学术语 三、医疗与护理文件的管理要求 1.按规定放置，记录和使用后必须放回 2.保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 三、医疗与护理文件的管理 3.因教学、科研需要查阅医疗和护理文件，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露患者的隐私。 4.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 三、医疗与护理文件的管理 5.患者、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印资料 , 并要求其按规定履行申请手续，批准后方可复印。 6.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。 三、医疗与护理文件的保管要求 7.医疗与护理文件妥善保存： （1）体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。 （2）病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 医疗护理文件的排列顺序 住院患者病案排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录文件 住院病历首页 住院证 门急诊病历 医疗护理文件的排列顺序 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录文件 医嘱单 体温单 出院（转院、死亡）患者病案排列顺序 住院病历首页 住院证（死亡者加死亡报告单） 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划。 第二节 医疗和护理文件的书写 体温单 医嘱单 出入液量记录单 特别护理记录单 病室（交班）报告 护理病历 一、体温单 记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单排列在病历的最前面 出院病历体温单排在最后面 只能用蓝、红色笔书写 一、体温单 眉栏填写 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 “住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。 一、体温单 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 一、体温单 40~42℃之间填写 用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制 一、体温单 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O” 相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 一、体温单 物理降温或药物降温半小时后，重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实) 一、体温单 患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，前后两次体温断开不相连。 需每2h测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上。 一、体温单 脉搏曲线的绘制 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， 实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。 脉搏与体温重叠时，