北京大学中医内学课件11肝性脑病.ppt

课件 消化系统急症 肝性脑病 肝性脑病的定义 ==是指严重肝功障碍或门—腔侧支循环引起的意识行为异常甚或昏迷的中枢神经系统功能失调。 其中意识障碍至昏迷者称为—肝昏迷 临床上表现为—精神错乱，意识障碍，运动异常，扑翼样震颤，肝臭，血氨增高，脑电图异常。 肝性脑病的两个主要因素 肝细胞功能不良 典型病例—暴发性肝衰竭 门体静脉分流 典型病例—先天性门—体静脉分流 病理学上急性肝病表现为肝细胞坏死，脑水肿较常见；慢性肝病为肝纤维化，大脑II型星形细胞增生较常见。 本节主要讨论慢肝所致之肝性脑病 肝脑的病因—发病因素 一、常见病因 1。病毒性肝炎 2。肝毒素损害 3。妊娠急性脂肪肝和Reye综合征 4。门—体静脉吻合术后 5。原发性肝癌 肝脑的病因—发病因素 二、诱发因素 1。食道、胃底静脉曲张破裂出血 2。大量利尿剂应用 3。大量放腹水 4。感染 5。摄取多量含氮食物 6。饮酒 7。大手术、麻醉或安眠药 肝脑发病机理—氨中毒学说 氨的正常代谢 正常人每天胃肠道可产4克氨，大部分由血循环弥散至肠道的尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。 NH3?NH4 PH6时，NH3大量弥散入血 PH6时，NH4从血液转至肠腔，下排 肝脑发病机理—氨中毒学说 氨的正常代谢 肾脏产氨是通过肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。 ——肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉，使血氨升高； ——肾小管滤液呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸结合，并以铵盐形式，如NH4Cl随尿排出体外。 肝脑发病机理—氨中毒学说 机体清除血氨的主要途径 一、尿素合成 肠内大部分氨在肝内经鸟氨酸代谢环转变为尿素 二、脑肝肾等用氨合成谷氨酸和谷氨酰胺 三、肾排大量尿素，及排酸时排氨NH4。 四、血氨过高时从肺部呼出少量。 肝性脑病—血氨增高的原因 生成过多—清除过少 生成过多----摄入过多含氮食物-外源性 肾前性或肾性氮质血症时， 血中大量尿素弥散至肠腔；停留肠内的血液分解为氨----内源性 ---------肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进入体循环=NH3 氨对中枢神经系统的影响 血氨增高，透过血脑屏障，脑内氨增高 氨在脑内干扰三羧酸循环 NH3—?-酮戊二酸=谷氨酸 谷氨酰胺 NH3 影响=消耗还原性辅酶A 消耗ATP，并且脑内谷氨酸减少 同时=氨抑制丙酮酸之氧化脱羧酶系，减少乙酰辅酶A和ATP的生成 ------脑细胞缺乏足够的能量供应----意识障碍 与血氨增高有协同致病作用的毒物 硫醇、短链脂肪酸、酚等，也可抑制脑细胞微粒体NaK—ATP酶活性，其血浓度增高与血氨增高有协同致病作用。 血氨增高可刺激呼吸中枢，使换气过度，形成呼吸性碱中毒，使氨更易通过血脑屏障，进入脑组织。 肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。 肝性脑病----氨基酸失调学说 氨与?-酮戊二酸生成谷氨酰胺的过程消耗了一定量的支链氨基酸〈BCAA〉，特别是亮氨酸与异亮氨酸。 肝功不全蛋白分解旺盛，大量氨基酸释出，而肝脏不能如常地处理芳香族氨基酸〈AAA〉苯丙氨酸、色氨酸等。 肝功不全糖原异生作用减低，糖原贮存不足，胰岛素在肝脏灭活障碍而血浆浓度升高，使肌肉摄取和利用BCAA增多。 肝性脑病—氨基酸失调学说 肝功不全时，肾可将BCAA转变为葡萄糖以供应能量。 ----由于BCAA与AAA均属中性氨基酸，同一载体转运，在通过血脑屏障具有竞争性抑制，故此时AAA进入脑增多，导致神经介质代谢紊乱——意识障碍 肝性脑病—假神经介质学说 脑内的神经介质分兴奋与抑制两大类 兴奋类——儿茶酚胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等 抑制类——5-羟色胺、?-氨酪酸、苯乙醇胺及谷氨酰胺等。 肠内AAA因肝病未能被单胺氧化酶清除，并且竞争性进入脑内增多，再转化成化学结构与儿茶酚胺相似的鱆胺与苯乙醇胺，并与之竞争称为假神经介质。 肝性脑病—假神经介质学说 脑中儿茶酚胺的合成过程 苯丙氨酸 羟化酶 酪氨酸 酪氨酸羟化