b受体阻滞剂临床应用.pptVIP

β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上,其受体分为 3 种类型, 即β1受体、β2受体和β3受体。β1受体主要分布于心肌, 可激动引起心率和心肌收缩力增加;β2受体存在于支气管和血管平滑肌, 可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等;β3受体主要存在于脂肪细胞上,可激动引起脂肪分解。这些效应均可被 β受体阻滞剂所阻断和拮抗。 目前临床上常用的是选择性β1 受体阻滞剂和非选择性β/α受体阻滞剂。美托洛尔β1 /β2 的选择性约75 倍;比索洛尔约120 倍。卡维地洛的β1 /β2 的选择性约7 倍;β1/α1 的选择性约(2～3) 倍,具有中度血管扩张作用。 非选择性β受体阻滞剂由于抑制心肌的同时伴有外周阻力增加,使心输出量显著减少,耐受性较差，临床应用越来越少。 β受体阻滞剂治疗心衰的作用机制独具优势 以往我们存在一个认识的误区，认为β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，一直被禁用于心衰的治疗。而β受体阻滞剂治疗心衰的临床试验表明：治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低，但长期治疗（3个月时）后则能改善心功能，LVEF增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重构和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是改善内源性心肌功能的“生物学效应”，此作用机制的发现使得β受体阻滞剂从慢性心衰治疗禁忌证转变成为常规用药。正如Bristow MR提到：“在过去的10年中，心衰的内科治疗有了显著的转变：治疗措施已从短期、血流动力学／药理学的模式转为更长期的修复性的策略，目的是有力地改变衰竭心脏的生物学性质。”因此，β受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。 循证医学证据充分，心衰治疗获益匪浅 迄今为止，已有20多项随机对照临床试验，逾2万例慢性心衰患者应用b受体阻滞剂治疗，其中3个经典的针对慢性心力衰竭的临床试验： MERIT-HF、CIBIS-2、COPERNICUS等，均显示长期应用b受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。死亡率相对危险降低分别为34%、34% 和35%。上述试验均因死亡率的显著下降而提前结束。 近年来的循证医学证据更表明：b受体阻滞剂对老年人也有效（SENIORS试验、MERIT-HF亚组分析）。对女性、不同心功能分级和 LVEF，以及不论缺血性或非缺血性病因、都观察到b受体阻滞剂一致的临床益处。 新指南强调：糖尿病或非糖尿病心衰患者，b受体阻滞剂均可防止心衰的发展，因而，尽管b受体阻滞剂可掩盖降糖药所引起的低血糖症状，或促发胰岛素抵抗，仍应将b受体阻滞剂应用于糖尿病患者。由于低血糖的症状和肝糖原分解使血糖升高的作用均是通过b2 受体介导，因而抑制b2 受体可使低血糖患者不能及时诊断；且患者可处于严重的低血糖状态而不能及时恢复。所以，针对糖尿病这组人群，显然，选择性b1受体阻滞剂优于非选择性b1/b2＋b1 受体阻滞剂。 b受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%～44%。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHA II～III级患者中猝死是心衰患者的主要死因；分别占64%和59%。因而，防止猝死极其重要，而b受体阻滞剂的这种作用，是其他任何心血管药物都不能与之比拟的。 小结 ● 基于大量循证医学证据，新指南中继续将β受体阻滞剂作为慢性心衰治疗的基础用药。● 目前β受体阻滞剂在临床中的应用现状并不乐观，还存在很多问题，如适应证的处方率较低（37%），用量不足，不是长期应用等。● 临床医生需深刻理解β受体阻滞剂在心衰治疗中不可替代的作用，紧紧把握好其应用时机，根据患者个体情况尽早、长期使用，达到有效的b1受体阻滞，以最大限度地发挥其生物学效应，为更多的心衰患者带来其本应享有的获益。 β受体阻滞剂在冠心病应用要点 应用β受体阻滞剂之前必须评估有无下列禁忌症： 有HF临床表现（如Killip≥Ⅱ级） 伴低心排除量状态（如末梢循环灌注不良） 伴心源性休克较高风险（年龄70岁，基础收缩压110mmHg心率110次/分等） Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 有禁忌症的患者不得应用β受体阻滞剂，尤其不得静脉应用 抗心律失常药的基本作用机制 心律失常发生的原因：冲动形成异常（异位节律点自律性提高、后除极和触发活动），或冲动传导异常（折返），或二者兼有。 因此，对心律失常的治疗就是要：降低自律性、减少后除极、消除折返。 能够达到以上目的而治疗心律失常的机制有： ①阻滞钠通道； ②拮抗心脏的交