抗菌药物在外科领域应用.pptVIP

抗菌药物在外科领域的应用解放军总医院第一附属医院（304医院）黎 沾 良 我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范 中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》编写委员会，着手制定、从2003年6月起在两杂志连载公布 名誉主任委员 盛志勇 顾 问 王爱霞 何三光 张延龄 黄莚庭 陈民均 主任委员 黎沾良 委 员 黎沾良 林洪远 刘大为 安友仲 汤耀卿 谭毓铨 李 宁 任建安 田伏洲 董家鸿 窦科峰 郑树森 方 强 邹声泉 王春友 陈规划 梁力建 管向东 杨广顺 秦新裕 何礼贤 刘永锋 张一楚 孙永华 葛绳德 赵继宗 邱贵兴 那彦群 张宝仁 外科感染常见病原菌 ★金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计占了50%以上 ★其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属 ★总体上G-杆菌占60%?65%，G+球菌占30%?35%，其余是真菌 细菌耐药现状(综合分析) MSSA、MSCNS 耐药率 MRSA 和 MRCNS 耐药率 对绝大多数抗生素耐药 亚胺培南： 10%?56% 万古霉素： 0 肠 球 菌 耐 药 率 大肠杆菌、克雷伯菌属耐药率 *产超广谱酶（ESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌对多数头孢类耐药 * ?-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦）和头霉素类对其有一定活性 * 对碳青霉烯类敏感 易产生Amp C酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重 持续高产Amp C酶的菌株对全部青霉素类和头孢二、三代耐药,只有碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）和四代头孢（吡肟）保持较好的抗菌活性 绿 脓 杆 菌 耐 药 率 细菌耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异。医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果 抗生素经验治疗 选药依据： ★感染的部位和种类 ★估计是哪一类细菌引起 ★该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感 ★患者其他情况 ★原先用药情况和效果 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 经 验 性 用 药 选 择 危 重 感 染 经 验 治 疗 ★“重拳出击，一步到位”（有足够大的抗菌力度） ★应贯彻“全面覆盖”的方针 覆盖范围是G－肠道杆菌、绿脓杆菌和G＋球菌（不含肠球菌） ★所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大 ★初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一 对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有： 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南 4代头孢：头孢吡肟 3代头孢：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 青霉素类：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左 氧氟沙星 细菌耐药率超过30%的药物，不宜用于经验治疗 可用于危重感染的经验治疗方案举例，其共同特点是 ★能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌 ★抗菌力度大，较少耐药 ?-内酰胺类分3?4次静滴，氨基糖苷类全日剂量1次静滴 方案1哌拉西林(8?12g/d，广谱，主要针对G-杆菌)+氯唑西林(3?5g/d，针对G+球菌)+阿米卡星(0.6?0.8g/d，广谱，有协同作用) 方案2第三、四代头孢如头孢他啶(4?6g/d)或 头孢吡肟(4?6g/d)+阿米卡星(0.6?0.8g/d)方案3氨曲南(3?6g/d，针对G-杆菌)+万古 (2g/d，针对G+球菌)+氨基糖苷类方案4亚胺培南(2g/d)或美罗培南，必要时加氨基糖苷类 也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类，如 抗菌药物目标治疗 ★获得细菌培养及药敏试验结果后进行 ★要始终坚持以临床为主的原则，不能简单地“对号入座” 产超广谱酶（ESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌 避免再使用3代头孢 可用：加?-酶抑制剂的混合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦） 头霉素类（头孢西丁，头孢美唑） 氟喹诺酮类 碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南） 产Amp C酶的肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌： 放弃青霉素类和2、3代头孢类 也不用?-酶抑制剂或头霉素类 可用4代头孢（吡肟）+ 阿米卡星 碳青霉烯类效果最好 不同细菌的抗生素选择（1） 不同细菌的抗生素选择（2） 不同细菌的抗生素选择