第二十五章脊柱四肢手术麻醉.pptVIP

重庆医科大学附属第二医院麻醉科 第二十五章 脊柱四肢手术的麻醉 一、脊柱四肢手术的麻醉特点 任何年龄均可发病 先天性多见于小儿 骨关节病和骨折多见于老年人 病人可能存在强迫体位 大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成 失血量较多 手术常需特殊体位 术中可能发生特殊并发症 脂肪栓塞 肺栓塞 深静脉血栓 骨粘合剂反应 二、麻醉前病情评估与麻醉选择 病情评估 充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？ 老龄病人 充分调理 冠心病病人 了解其类型、严重程度、心功能情况 心肌梗塞需6个月后再行择期手术 高血压病人 不必一定降到正常水平 高血压药物可用至手术当日 骨关节畸形病人 是否存在困难气道？ 是否存在强迫体位？ 麻醉选择 局部麻醉 小范围清创手术 神经阻滞 上肢和 肩部手术 椎管内麻醉 下肢和骶腰椎手术 全身麻醉 时间长创伤大的复杂手术 颈胸椎手术 呼吸道异常 三、四肢手术的麻醉 1、肩部和上肢手术的麻醉 臂丛神经解剖 臂丛神经 C5-8、T1脊神经前支 桡神经 C6-8 尺神经 C8、T1 正中神经 C6-8、T1 肩关节深部神经支配 C5-6 常用神经阻滞方法 臂丛神经阻滞 肌间沟 锁骨上 腋路 桡神经阻滞 尺神经阻滞 正中神经阻滞 2、下肢手术的麻醉 下肢手术麻醉方法 椎管内麻醉优选 减少失血量 降低深静脉栓塞发生率 减低肺栓塞发生率 有利于实施PCEA 全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人 较少采用周围神经阻滞麻醉 股骨颈骨折内固定术的麻醉 麻醉特点 老年居多 80％ 术前低血容量 术前血液高凝 麻醉中应注意的问题 维持循环稳定 适当进行血液稀释 肺栓塞意外的处理 全髋关节置换术的麻醉 麻醉特点 活动能力受限 常合并内科疾病 手术创伤大，失血多 常应用骨粘合剂如骨水泥 体位通常采用侧卧位 合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管插管难度 麻醉中应注意的问题 椎管内穿刺可能困难 全身麻醉可能插管困难 防止侧卧位导致的神经压迫性损伤 防止骨水泥所致的心跳骤停 维持循环稳定 实施有创监测和血气分析 全膝关节置换术的麻醉 椎管内麻醉首选 术中注意止血带充气时间 术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸 术后常有500～1000ml出血，应注意血容量的监测，根据情况及时输血、血浆 术后镇痛：PCEA/PCIA 下肢神经阻滞 股神经（ L2-4）阻滞 适应症 下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位 定 位 腹股沟韧带下方股动脉搏动的外侧 股外侧皮神经阻滞 定位 髂前上棘下方1.5cm处 坐骨神经阻滞 适应症 小腿、足部手术 定位 病人侧卧患肢在上，患侧髋屈曲40～500，膝屈曲900，健肢伸直，髂后上棘与股骨大转子连线中点向下的垂直线上4～5cm处即为穿刺点，穿刺深度5～10cm 趾神经阻滞 禁用肾上腺素 3、断肢（指）再植术的麻醉 （1）手术特点及麻醉要求 创伤、失血、疼痛 补充血容量 镇静镇痛 手术时间长，操作复杂精细 麻醉平稳 术野干净 术中常用抗凝药 局部抗凝 6.25u/ml 肝素液冲洗 全身抗凝 0.5~1mg/kg / 3h iv. 预防和解除血管痉挛 罂粟碱 椎管内麻醉 保温 保持再植肢体良好血供 术中术后SBP≥100mmHg 血压稀释 多普勒血流仪器检查吻合口血流 （2）麻醉选择 上肢（指头）再植术 臂丛/连续臂丛阻滞 断肢位置达上臂上1/3再植术 C7～T1硬膜外阻滞 下肢断肢再植术 腰硬联合阻滞 伴多处创伤/休克的断肢再植术 全身麻醉 （3）术后处理 保暖 维持血压稳定，增加血流速度 术毕搬运病人时，常规固定手术部位，防止再植肢体移位，以保证血液循环 严密观察再植肢体血供 1次/1-2h 抗感染和抗凝 四、脊柱手术的麻醉 1、脊髓外伤 麻醉特点 颈段损伤 50％ 常伴多处复合伤 呼吸影响 C2-3 呼吸肌麻痹 C4-5 膈肌和肋间肌部分麻痹 C6以下 膈肌和肋间肌部分麻痹 循环影响 颈胸段损伤平面以下呈现交感张力分离 血压先高后低伴心动过缓/心律失常 呼吸性酸中毒 高钾血症（伤后72h） 截瘫肢体呈现变温状态 手术常采用侧卧/俯卧/侧卧头低位 麻醉管理 水平搬动病人至手术台 首选全身麻醉 气管插管 颈段损伤者头不能过渡后仰，最好保持头自然位 插管困难可选用纤支镜引导插管 避免应用Scoline 严密监测呼吸功能 PaCO2、血气 努力维持循环功能稳定 有创监测指导液体治疗 应用血管活性药 舒张压≥70mmHg 加强保温（恒定室温，液体加温） 特殊监测 监测脊髓血流 激光多普勒流速仪 监测脊髓功能 SEP MEP 2、脊柱侧凸 麻醉特点 好发于6～7岁女孩，早期畸形不明显