冠状动脉粥样硬化性心脏病药物治疗.pptVIP

NSTE-ACS患者入院后应尽快给予ASA （负荷剂量150-300mg），如能耐受，长期持续治疗（75-100mg）（Ⅰ，A）。 对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（I，B）。 对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑） （Ⅰ，A）。 2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）联用是否安全? Gilard等在2008年首先报道PPI通过竞争性结合CYP450同工酶而降低氯吡格雷抗血小板作用，此后一些类似研究相继报道。 TCT 2009年公布的COGENT研究证实择期PCI患者在服用氯吡格雷基础上联用PPI可减少胃肠道事件的发生。鉴于氯吡格雷与PPI之间的确存在共同代谢途径，对已服用氯吡格雷患者需合用PPI时，应尽量选择对CYP450同工酶结合力较弱的泮托拉唑。 根据说明书PPI的肝脏主要代谢酶系 药品名称 CYP450主要代谢酶系 备注 奥美拉唑 CYP2C19 与CYP450其他相关的底物如CYP1A2、CYP2C9、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A无代谢性相互作用。 泮托拉唑 与CYP450的亲和力较低，并有Ⅱ代谢途径。与通过CYP450酶系代谢的其他药物相互作用较奥美拉唑和兰索拉唑少。 雷贝拉唑 CYP2C19 CYP3A4 研究表明有较低的潜在相互作用。 埃索美拉唑 CYP2C19 CYP3A4 兰索拉唑 说明书表明氯吡格雷的氧化作用由CYP2B6和CYP3A4调节， CYP1A1、CYP1A2和 CYP2C19也有一定的调节作用， 而文献表明CYP2C19起主要作用。 美国 FDA 根据多个临床报告，于 2009 年 1 月发出警告，提示 PPI 可抑制氯吡格雷转化为活性产物抵销氯吡格雷的心血管保护作用，显著增加心血管不良事件及其再住院率。 2009 年 5 月要求企业修改说明书，强调要谨慎并用 PPI 与氯吡格雷，必要时可改用 H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁 （不可用西咪替丁，因其为CYP2C19抑制剂），或胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝或对 CYP2C19 影响较小的 PPI 雷贝拉唑和泮托拉唑。 张石革.抗血小板药物治疗的药学监护.中国执业药师·专家论坛，2012，9（1）：4-8 PPI会降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加复发性心血管事件的概率。 泮托拉唑和埃索美拉唑对氯吡格雷作用影响较小。 而奥美拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑对氯吡格雷的抗血小板活性抑制作用较大。 钟益刚，王宁夫.不同的质子泵抑制剂与氯吡格雷相互作用的研究进展.心血管病学进展，2010，31（2）：276-279 美国食品药品监督管理局（FDA）发布信息，警告氯吡格雷和奥美拉唑之间的相互作用。 新的数据显示，当氯吡格雷与奥美拉唑同时服用时，氯吡格雷的药效会降低。 除埃索美拉唑（会抑制CYP2C19，应避免与氯吡格雷联用）外，对于氯吡格雷与其他质子泵抑制剂之间的相互作用，FDA尚无足够的证据来支持其提出具体用药建议。 《健康报》2010年3月9日第5版 2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 C 2011 ESC/EAS指南：中危病人LDL-C2.5mmol/L应考虑他汀 European Heart Journal 2011;32:1769–1818 总体CV风险(SCORE)% LDL-C水平 70mg/dL 1.8mmol/L 70-100mg/dL 1.8-2.5mmol/L 100-155mg/dL 2.5-4.0mmol/L 155-190mg/dL 4.0-4.9mmol/L 190mg/dL 4.9mmol/L 1 无须血脂干预 无须血脂干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗 证据等级 Ⅰ/C Ⅰ/C Ⅰ/C Ⅰ/C Ⅱa/A ≥1, 5 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗 生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗 生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗 证据等级 Ⅰ/C Ⅰ/C Ⅱa/A Ⅱa/A Ⅰ/A 5, 10或高危 生活方式干预，考虑药物治疗 生活方式干预，考虑药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 证据等级 Ⅱa/A Ⅱa/A Ⅱa/A Ⅰ/A Ⅰ/A ≥10或极高危 生活方式干预，考虑药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 证