无创通气指南(xin)孟小明教授.pptVIP

1、患者的评估：适应证和禁忌证 2、选择治疗场所和监护的强度 3、患者的教育 4、患者的体位：常用半卧位(30?～45?) 5、选择和试配带合适的连接器 6、选择呼吸机 7、开动呼吸机﹑参数的初始化和连接患者 8、逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程) 9、密切的监护(漏气﹑咳痰等) 10、治疗1～4 h后评估疗效 11、决定治疗的时间和疗程 12、监控和防治并发症和不良反应 13、辅助治疗（湿化，雾化等） 需要患者的合作和强调患者的舒适感，可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰和指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员等。 患者的体位：常用半卧位(30?～45?)。 (1)协助患者摆好体位，选择好给氧的通路；(2)选择适合患者脸型的鼻/面罩, 将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩，用头带将面罩固定；(3) 调整好鼻/面罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩带舒适，漏气量最小。 对于自理能力较强的患者，应该鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。 具体方法：从CPAP（4~5 cm H2O）或低压力水平（吸气压：6~8 cm H2O﹑呼气压：4 cm H2O）开始，经过5~20 min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。 当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。 基本的监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力，以及定期的动脉血气检测。 所有患者在NPPV治疗1~2 h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。 无创通气呼吸循环监指标 CO2 O2 无创通气 病人治疗 搜集分析病人反应 指导通气 指导治疗 呼吸循环多参数监护 呼吸监测 RR、呼未二氧化碳 循环监测 血氧、血压、 心电 无创通气监测 压力-时间波形 流速-时间波形 漏气量、潮气量、分钟通气量 病人 主观反应、舒适性、呼吸节律、深度 无创通气呼吸循环监测 NPPV属于呼吸支持，而不是病因的治疗。 1.起始治疗时的评估：起始治疗后1~2 h时评价NPPV是否起到辅助通气的作用： (1)临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。 2.最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率。 NPPV不是强制性或持续性的，可以暂时停止而接受其他治疗，例如雾化吸入或进食。 NPPV在初始24h内实施的时间（4~20 h/d）以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。 AECOPD的治疗时间3～6 h/次，1～3次/天。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。 疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3～7 d。慢性呼吸衰竭治疗4 h/d，2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用。 目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定改善。 撒除的方法有：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间（先减少昼间通气时间，再减少夜间通气时间）；（3）以上两者联合使用。 撤机的程序如下： 患者是否满足以下标准：呼吸频率＜24次/min,心率＜100次/min，PH＞7.35，吸入氧浓度＜50%时SaO2＞90％ 是 否 逐渐调低压力支持水平，每次2~3 cm H2O 暂停NPPV治疗，改予氧疗 继续进行NPPV治疗 患者是否有呼吸窘迫？ 是 否 以原来的参数进行NPPV治疗 停止NPPV治疗，给予氧疗 如果病情无改善，气管插管 NPPV应用需要遵从一定的操作程序，才能提高耐受性和疗效[D级]。 同时，应该重视患者的指导和教育，治疗过程中应该密切监测。 疗效的临床评价指标包括临床指标、生理学指标和辅助通气的指标等。 NPPV每天的治疗时间和总体疗程因人而异，可以允许间歇进行其他治疗和进食等。 总体疗程主要取决于患者病情的改善。 口咽干燥：多见于压力不够，经口漏气。调整压力，戴好头带，松紧适度，间歇喝水；加温湿化，冷凝水的处理；闷热不适 皮肤损伤及结膜炎：鼻梁贴保护膜，罩的大小合适，戴好位置，松紧